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A citologia aspirativa por agulha fina (FNAC) como ferramenta de diagnóstico em linfadenopatia pediátrica
DHINGRA V *, MISRA V **, MISHRA R ***, BHATIA R ****, SINGHAL M *****
* (MD). Patologia, LECTURER ** (MD) Patologia, PROFESSOR E CABEÇA *** (MD) Patologia, PROFESSOR E CABEÇA # **** (MD) Patologia, RESIDENTE ***** (MD) Patologia, RESIDENT *, **, ****, ***** Departamento de Patologia, MLN Medical College, Allahabad, UP 211001 (Índia). *** Departamento de Patologia, BRD Medical College, Gorakhpur, UP (Índia).
Endereço para correspondência :
Dr. Vishal Dhingra, (MD)
Docente do
Departamento de Patologia do
MLN Medical College,
Allahabad, UP
Índia. CÓDIGO PIN: 211001
e-mail: vishaldhingra9@yahoo.com
Nº de Doutor: +919005180981. +915322460160
Fax: +915322256274
Abstrato
INTRODUÇÃO: A linfadenopatia é uma das apresentações clínicas mais comuns entre os pacientes pediátricos, apresentando diversas etiologias e pode representar um dilema diagnóstico para um pediatra. Portanto, é necessário chegar a um diagnóstico definitivo para administrar o tratamento adequado. O objetivo deste estudo foi avaliar o papel diagnóstico da citologia aspirativa por agulha fina na linfadenopatia na faixa etária pediátrica.
Material e métodos: Este estudo foi realizado em pacientes com até 14 anos de idade, com massas linfonodais palpáveis. A duração deste estudo foi de 3 anos. Um total de 270 casos foi incluído no estudo para exame citológico. O exame histopatológico foi realizado em 90 pacientes. Ambos os esfregaços fixos secos e úmidos foram preparados em todos os casos e foram corados pelas colorações MGG e Papanicolaou.
Resultados: No geral, a linfadenopatia inflamatória representou 88,5% das lesões totais dos linfonodos; incluiu 56% de casos de hiperplasia reativa, 28,1% de casos de linfadenite granulomatosa e 4,4% de linfadenite aguda inespecífica. Lesões malignas foram observadas em 11,5% dos pacientes. No geral, a acurácia diagnóstica do exame citológico foi de 98,89% e a sensibilidade e especificidade foram 91,3% e 99,1%, respectivamente.
Conclusões: A citologia aspirativa por agulha fina é uma técnica confiável, fácil e econômica no diagnóstico da linfadenopatia pediátrica.
Palavras-chave
: Citologia aspirativa por agulha fina, CAAF, pediátrica, crianças, linfadenopatia.
A linfadenopatia é uma das apresentações clínicas mais comuns entre os pacientes pediátricos que frequentam o departamento de atividades ao ar livre. Tem várias etiologias que vão desde um processo inflamatório até uma condição maligna, colocando assim um dilema diagnóstico para um pediatra. Portanto, é necessário chegar a um diagnóstico definitivo para administrar o tratamento adequado. A FNAC é um procedimento muito simples e rápido, que pode ser realizado com facilidade em crianças (1) . O objetivo deste estudo foi avaliar o papel diagnóstico da citologia aspirativa por agulha fina na linfadenopatia na faixa etária pediátrica. Tem sido demonstrado em vários estudos como o nosso, que a PAAF é bastante precisa no diagnóstico de linfadenopatia (2) , (3). Nos últimos anos, a FNAC emergiu como um procedimento diagnóstico confiável na faixa etária pediátrica, obviando a necessidade de biópsia por excisão (4) , (5) .
Material e métodos
O estudo foi realizado em pacientes com até 14 anos de idade, com massas linfonodais palpáveis. A linfadenopatia foi considerada significativa se o grupo cervical fosse> 1,0 cm e o grupo inguinal> 1,5 cm. Os pacientes foram selecionados do OPD e das enfermarias. A duração do estudo foi de três anos. Em todos esses pacientes, foi realizado um completo trabalho, que incluiu a anamnese detalhada e o exame geral, local e sistêmico, juntamente com investigações de rotina e especiais que incluíram exame de radiografia de tórax (PA), aspiração de medula óssea, ultrassonografia e TC. digitalizar (se indicado). Duzentos e oitenta e oito pacientes foram submetidos à FNAC; no entanto, em 18 casos (6,25%), o material era inadequado para exame citológico e foram excluídos do estudo. Apenas 270 casos estavam disponíveis para o estudo. O exame histopatológico foi realizado em 90 pacientes. Ambos os esfregaços fixos secos e úmidos foram preparados em todos os casos e foram corados pelas colorações MGG e Papanicolaou. A mancha de Ziehl-Neelsen foi usada onde quer que seja indicado.
Resultados
Neste estudo, 153 pacientes eram do sexo masculino e 117 pacientes eram do sexo feminino. A proporção entre homens e mulheres foi de 1,30: 1.
O número máximo de casos foi na faixa etária de 7-14 anos (156 casos, 57,8%), seguido por 84 (31,2%) e 30 casos (11%) na faixa de 2-6 e 0-1 anos, respectivamente.
Os locais de distribuição dos linfonodos aumentados foram divididos em generalizados e localizados. Linfadenopatia generalizada foi definida como o aumento de mais de duas regiões nodais não contíguas (6). No presente estudo, verificou-se linfadenopatia localizada em 243 casos (90%) e a categoria generalizada em 27 casos (10%). O número máximo de casos apresentou linfadenopatia cervical (79%), seguido do acometimento dos linfonodos axilar (11%) e inguinal (10%). Fora do grupo cervical de nódulos, os nódulos cervicais profundos ântero-superior e superior posterior estavam envolvidos na maioria dos casos (68,0%). O tamanho dos nós foi medido em todos os casos. O maior nó que foi visto tinha um diâmetro máximo de 5,5 cm. .
O diagnóstico de 270 casos de linfadenopatia baseados apenas no exame citológico é mostrado na (Tabela / Fig. 1) . No entanto, a correlação cito-histológica poderia ser feita apenas em 90 casos, como mostrado na (Tabela / Fig. 2).Os critérios citológicos adotados para classificação foram os seguintes:
(Tabela / Fig. 1) Diagnóstico de 270 casos de linfadenopatia baseados em exame citológico
(Tabela / Fig. 2) Correlação cito-histológica dos 90 casos
Lesões inflamatórias
Duzentos e trinta e nove linfonodos diagnosticado como inflamatório pela FNAC. Eles foram agrupados em três subcategorias.
Hiperplasia Reativa
O cytosmears desses casos mostrou uma população mista de células linfóides. O padrão citológico de distribuição das células dependia da aspiração do tecido folicular ou intrafolicular. Assim, esfregaços de um nódulo contendo células do centro germinativo ativo tinham muitos centrócitos e centroblastos, enquanto linfócitos maduros, células plasmáticas e imunoblastos eram relativamente esparsos (Tabela / Fig 3) (Figura 3A) Esfregaços que tinham células do tecido interfolicular eram predominantemente Linfócitos maduros, plasmócitos e imunoblastos. Provavelmente eram de casos de linfadenopatia após infecção viral. Esses casos foram agrupados como hiperplasia inespecífica.
Além dessas células, esfregaços de hiperplasia reativa mostraram numerosos macrófagos. Em alguns deles, o citoplasma continha restos nucleares introcitoplasmáticos (macrófagos do corpo sensível). O fundo desses esfregaços também mostrou fragmentos citoplasmáticos, conhecidos como corpos linfoglandulares (Tabela / Fig. 3) . (Figura 3B)
(Tabela / Fig 3) (A): Esfregaço de aspiração mostrando população polimórfica de células linfóides em um caso de linfadenite reativa (MGG, 100x)
(Tabela / Fig 3) (B): Esfregaço de aspiração mostrando população polimórfica de linfóide células em um caso de linfadenite reativa (MGG, 400x)
(Tabela / Fig 3) (C): esfregaço de aspiração mostrando aglomerado de células epitelióides em um caso de linfadenite granulomatosa (MGG, 400x)
(Tabela / Fig. 3) (D): Esfregaço de aspiração mostrando Célula Gigante de Langhan em um caso de linfadenite granulomatosa (MGG, 100x)
Dos 49 casos diagnosticados por citologia, 48 foram confirmados por histopatologia e um caso acabou por ser linfoma não de Hodgkin em vez de hiperplasia reativa
Linfadenite granulomatosa
Dos 76 casos diagnosticados como linfadenite granulomatosa, 51 casos apresentaram granuloma epitelioide com material caseoso e 25 casos apresentaram granuloma epitelioide sem material caseoso. As células epitelióides com os núcleos alongados curvos característicos com citoplasma indistinto eram usualmente vistas em aglomerados (Tabela / Figura 3)(Figura 3C). Ocasionalmente, (cinco casos) as células gigantes multinucleadas de Langhan foram vistas (Tabela / Fig. 3)(Figura 3D). O material caseoso era eosinofílico e granular e não apresentava remanescentes de células reconhecíveis. Alguns casos apresentaram infecção secundária e neles, um curso de antibióticos foi recomendado e repetir a FNAC foi feita. Nos casos em que apenas se observou material caseoso, repita-se que a FNAC foi aconselhada a procurar um granuloma. Em todos esses casos, os esfregaços citológicos foram corados com a coloração de Ziehl Neelsen para Bacillus Ácido Rápido (AFB) e apenas 7% dos casos se mostraram positivos. Embora a resposta granulomatosa seja observada em uma ampla variedade de agentes infecciosos e processos não infecciosos (benignos e malignos), como a tuberculose é tão comum em nosso país, todos os casos clinicamente relevantes de linfadenite granulomatosa devem ser considerados como linfadenite tuberculosa, a menos que se prove o contrário ( 7). Correlacionamos todos os nossos casos de linfadenite granulomatosa com apresentação clínica, teste de Montoux, BAAR, cultura, PCR e sua resposta a agentes antimercubulares.
Dos 26 casos diagnosticados por citologia, 25 foram confirmados por histopatologia. Um caso em que o diagnóstico de tuberculose foi feito com base em células epitelióides, acabou por ser linfoma de Hodgkin por histopatologia.
Supurativa aguda
Os citosmários mostraram células inflamatórias degeneradas e viáveis, predominantemente polimorfas. A repetição da aspiração foi aconselhada após um ciclo de antibioticoterapia.
Lesões Malignas
Linfoma Não-Hodgkin
População monótona, ou seja, tipo única célula predominando o esfregaço, foi a base mais importante para o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin em esfregaços citológicos (Tabela / Fig 4) (Figura 4A e 4B) Neste estudo, cinco casos foram diagnosticados corretamente pela FNAC. Um caso diagnosticado por nós como hiperplasia reativa acabou por ser linfoma não-Hodgkin. Por outro lado, um caso que diagnosticamos como linfoma não-Hodgkin foi hiperplasia reativa.
Linfoma de Hodgkin
A presença de células de Reed Sternberg foi essencial para diagnosticar o linfoma de Hodgkin. Em todos os nossos casos, as células de Reed Sternberg foram observadas no citosmear (Tabela / Fig. 4)(Figura 4C) Numerosas células mononucleares grandes atípicas com nucléolos proeminentes também foram observadas. Além dessas células, números variáveis ​​de plasmócitos, linfócitos, eosinófilos e células reativas foram vistos em segundo plano.
No presente estudo, dois casos foram diagnosticados como linfoma de Hodgkin por FNAC e ambos foram confirmados por histologia (Tabela / Fig. 4) (Figura 4D) Um caso que foi diagnosticado erroneamente como tuberculose pela FNAC foi na verdade linfoma de Hodgkin.
(Tabela / Fig 4) (A): esfregaço de aspiração de linfoma não Hodgkin, mostrando população monomórfica de células linfóides (Pap, 100x)
(Tabela / Fig 4) (B): esfregaço de aspiração de linfoma não Hodgkin, mostrando população monomórfica de linfóide células (MGG, 400x)
(Tabela / Fig. 4) (C): Esfrega�o por aspira�o de linfoma de Hodgkin, mostrando c�ulas de Reed Stenberg �icas (Pap, 400x)
(Tabela / Fig. 4) (D): sec�o de parafina do n�ulo linf�ico. Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, mostrando células lacunares (H & E, 100x)
Infiltrado Leucêmico
Quatro casos de leucemia linfoblástica aguda diagnosticados por GBP e exame de medula óssea apresentaram linfadenopatia; no entanto, apenas dois casos foram confirmados por histopatologia. O citosmo de todos estes casos mostrou linfoblastos que eram semelhantes aos encontrados por GBP e exame da medula óssea e foram diagnosticados como infiltrados leucémicos.
No presente estudo, descobrimos que a acurácia diagnóstica global do citosmo foi de 98,89% e a sensibilidade geral e a especificidade foram de 91,3% e 99,1%, respectivamente.
Discussão
Este estudo foi realizado principalmente para avaliar o papel da FNAC como uma ferramenta de diagnóstico, com suas vantagens e limitações, na linfadenopatia pediátrica. No presente estudo, o exame citológico foi realizado em 270 pacientes, mas o exame histopatológico dos linfonodos pôde ser feito apenas em 90 pacientes.
No geral, a linfadenopatia inflamatória representou 88,5% das lesões totais dos linfonodos; incluiu 56% de casos de hiperplasia reativa, 28,1% de casos de linfadenite tuberculosa e 4,4% de linfadenite aguda inespecífica. Lesões malignas foram observadas em 11,5% dos pacientes. Esses achados estão de acordo com os relatados por Locham et al, que diagnosticaram hiperplasia reativa em 68% dos casos, linfadenopatia tuberculosa em 29% e malignidade em 3% (8).. Tripathi et al encontraram hiperplasia reativa em 64% dos casos e tuberculose e neoplasia em 4% dos pacientes (9) . Sankaran et al também observaram a hiperplasia linfoide como a condição mais comum em lesões benignas, seguida pela tuberculose (10).Jain et al relataram 1,8% de casos malignos em seu estudo (11) . O presente achado de 11,5% é muito maior do que os relatados pelos trabalhadores acima; isso provavelmente poderia ser por causa de relativamente mais encaminhamento dos casos suspeitos de linfoma para o nosso centro.
O número máximo de casos (79%) no presente estudo envolveu o grupo cervical de linfonodos. Isso pode ser atribuído à população predominante que reporta ao nosso centro ser do grupo socioeconômico baixo. Eles têm uma alta incidência de infecções orofaríngeas, dentárias e do couro cabeludo que resulta no aumento dos linfonodos cervicais, drenando as regiões acima e manifestando com linfadenite reativa.
Hemalatha et al e Sen et al mostraram uma maior incidência de tuberculose no grupo cervical de linfonodos, seguida pelo grupo axilar (12) , (13) . Kumar et al afirmaram que o grupo cervical de linfonodos estava envolvido principalmente nos casos de tuberculose em crianças, enquanto os tipos cervical e axilar estavam ambos envolvidos em adultos.(14) . Os presentes achados estão de acordo com os estudos acima.
No presente estudo, percebeu-se que um número máximo de casos; 243 de 270 (90,0%) apresentavam linfonodomegalias localizadas em comparação com 10% que apresentavam linfadenopatia generalizada. Essas observações são semelhantes às descobertas de Gupta et al (15) . Em uma nova ruptura em seu trabalho, eles descobriram que o número máximo de casos de linfoma apresentava linfadenopatia generalizada. Da mesma forma, em nosso estudo, também descobrimos que 17 dos 31 (55%) casos de linfoma apresentavam linfadenopatia generalizada.
A sensibilidade e especificidade gerais relatadas por Prasad et al foram de 89,2% e 100%, respectivamente, o que correspondeu aos nossos achados (16) .
Em relação ao diagnóstico de linfadenite tuberculosa, a acurácia diagnóstica do citosmo no presente estudo foi de 98,89%, semelhante à relatada por Singh et al e Patra et al (17) , (18) . A especificidade de 98,4% neste estudo coincide com a de Sankaran et al.
A sensibilidade do citosmo nos casos de doença de Hodgkin neste estudo foi de 66,6%. Sankaran et al relataram a sensibilidade em seu trabalho em 30%, que é menor em comparação com este estudo. A especificidade de 100% no presente estudo está a par com a de Sankaran et al, ou seja, 98,6%.
Nos casos de linfoma não-Hodgkin, a acurácia diagnóstica do presente estudo foi de 97,78%, ligeiramente superior à relatada por Gupta et al. A sensibilidade de 97,95% nos casos de linfoma não-Hodgkin no presente estudo é maior em comparação a 80,3%, o que foi observado por Sankaran et al, enquanto a especificidade observada de 98,80% nos casos de linfoma não-Hodgkin está de acordo com os resultados de Sankaran et al, ou seja, 95,4%. Jain et al relataram uma acurácia diagnóstica de 100% na linfadenopatia maligna em crianças.
No geral, a acurácia diagnóstica do citosmo foi de 98,89% e a sensibilidade e especificidade foram 91,3% e 99,1%, respectivamente. Esses achados estão de acordo com os achados de Godvin et al e Frable et al. (19) , (20)
Assim, a citologia aspirativa por agulha fina é uma técnica confiável, fácil e econômica, com alta precisão diagnóstica; mas não é 100% preciso. Muitas doenças linfonodais podem exigir a confirmação do citodiagnóstico pelo exame histopatológico.
Com o aumento dos custos das instalações médicas, qualquer técnica que acelere o processo de diagnóstico, limite o trauma físico e psicológico ao paciente e economize o gasto de hospitalização, é de tremendo valor. A FNAC também ajuda o cirurgião a selecionar, orientar e modificar o planejamento do tratamento em pacientes que necessitam de cirurgia. Reduz a necessidade de realizar a biópsia por excisão em muitos casos, salvando assim as crianças de complicações cirúrgicas. Assim, a FNAC pode ser recomendada como primeira linha de investigação no diagnóstico da linfadenopatia na faixa etária pediátrica.
Mensagem chave
• A FNAC é um procedimento muito simples e rápido, que pode ser realizado com facilidade em crianças.
• A CAAF é bastante precisa no diagnóstico de linfadenopatia
• Reduz a necessidade de realizar biópsia por excisão em muitos casos, salvando assim as crianças de complicações cirúrgicas.
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