Um estudo clínico-patológico

Um estudo clínico-patológico de 22 casos de pênfigo

LEENA, VIJAYA B, MANJUNATH GV, SUNILA

* (Pós-graduação), Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da JSS, Mysore. Atualmente trabalhando como: Professor Assistente do Padre Muller Medical College, Mangalore, (Índia) ** (MD), Professor Associado, Departamento de Patologia, *** Professor e Chefe, Departamento de Patologia, **** Professor, Departamento de Patologia , Faculdade de JSSMedical, Mysore, (India).

Correspondence Address :
Dr Leena J B , Assistant Professor, Fr Muller Medical College , Kankanady, Mangalore.

Abstrato

Fundamento: O termo pênfigo refere-se a um grupo de doenças autoimunes vesiculantes da pele e das membranas mucosas. O pênfigo afeta 0,1 a 0,5 pacientes por uma população de 100.000 por ano. Objetivo: Avaliar os achados clínicos associados aos achados histopatológicos, estudar os achados histopatológicos em várias lesões vesiculobolhosas da pele e confirmar com imunofluorescência sempre que possível. Materiais e Métodos: A avaliação histopatológica das biópsias recebidas do departamento de Dermatologia foi realizada no Departamento de Patologia do hospital JSS, em Mysore, de agosto de 2006 a julho de 2008. Resultados:Um total de 648 biópsias de pele foram recebidas, das quais 22 eram do grupo de pênfigos. O pênfigo vulgar representou 81% (18) dos casos e o pênfigo vegetante representou 9,01% (2) dos casos. Os tipos menos comuns foram pênfigo eritematoso e pênfigo IgA constituindo 4,1% (1) dos casos. O pênfigo vulgar formou a variante mais comum. A proporção entre homens e mulheres foi de 1,35: 1. A incidência de idade foi entre 21-70 anos. O tronco e extremidades foram os locais frequentemente envolvidos e apresentavam bolhas flácidas clássicas em 90,9% dos casos. A mucosa oral esteve envolvida em 66% dos casos de pênfigo vulgar. Além das alterações histopatológicas comuns no pênfigo vulgar, também observamos: 1.Spongiose da epiderme adjacente (11 casos) 2. Acantólise nos anexos (4 casos) 3. Eixo de cabelo e glândula sebácea dentro de bulla (artefato de biópsia) (3casos). Ambos os casos de pênfigo vegetante apresentaram hiperqueratose, papilomatose e acantose, juntamente com bula suprabasal contendo infiltrado inflamatório.Conclusão; As características histopatológicas foram conclusivas na maioria dos casos de lesões vesiculobolhosas primárias da pele. O estudo também revelou descobertas histopatológicas adicionais que não são encontradas normalmente. Análise das características microscópicas sutis de luz, além das características diagnósticas clássicas, auxiliadas no diagnóstico de casos difíceis. O estudo de imunofluorescência realizado auxiliou na confirmação do diagnóstico em que a histopatologia e as características clínicas isoladamente foram inconclusivas.

Palavras-chave

Pênfigo vulgar ; pênfigo vegetante; artefato de biópsia

Como citar este artigo:

LEENA *, VIJAYA B **, MANJUNATH GV ***, SUNILA ****. ESTUDO CLÍNICOPATOLÓGICO DE 22 CASOS DE PÊNFIGO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 junho [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2446-2451. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=June&volume=4&issue=3&page=2446-2451&id=749

Introdução
As doenças bolhosas têm uma história tão antiga quanto a da medicina. No início dos anos 1950, a Lever foi capaz de diferenciar a maioria usando critérios histológicos (1) . O termo pênfigo refere-se a um grupo de doenças autoimunes vesiculantes da pele e membranas mucosas que se caracterizam histologicamente por bolhas intra-epidérmicas devidas à acantólise. A acantólise é a característica das bolhas do pênfigo e é definida imunopatologicamente pelo achado in vivo de IgG ligada e circulante dirigida contra a superfície celular dos queratinócitos (1) .

Como demonstrado pela primeira vez em 1943, a acantólise é o traço característico das bolhas do pênfigo (2) .

Embora alguns estudos estejam disponíveis sobre essa doença relativamente incomum, além das características histopatológicas clássicas, este estudo destaca alguns achados histológicos interessantes e raramente encontrados.

MATERIAIS E MÉTODOS
Um total de 648 biópsias de pele foram recebidas do Departamento de Dermatologia durante o período de estudo de 2 anos, dos quais 22 casos foram o grupo pênfigo de doenças, representando 3,3% dos casos. A avaliação histopatológica das biópsias foi realizada no Departamento de Patologia do Hospital JSS, em Mysore, no período de agosto de 2006 a julho de 2008.

O material da biópsia foi enviado em formol a 10%. As biópsias foram submetidas a processamento de rotina e inclusão em parafina. Múltiplas secções seriadas (até 18) foram tomadas para cada biópsia e foram coradas com hematoxilina e eosina. A imunofluorescência foi feita sempre que possível.

Resultados

Dos 22 casos do grupo dos pênfigos, o pênfigo vulgar representou 81% (18) dos casos e o pênfigo vegetante representou 9,01% (2) dos casos. Os casos menos comuns foram pênfigo eritematoso e pênfigo IgA constituindo 4,1% (1) dos casos (Tabela / Fig. 1) .

A maioria das lesões no pênfigo vulgar estavam distribuídas na cavidade bucal - 12 (66%), seguidas por tronco - 7 (38%) e extremidades - 6 (33%), dorso - 5 (27%) e axila - 4. (22%). A maioria era de bolhas flácidas (90,9%), situadas em uma base não eritematosa. A maioria dos pacientes com pênfigo vulgar tinha entre 21 e 60 anos de idade (83%) e entre 61 e 70 anos de idade (16,6%). O pênfigo por IgA e o pênfigo vegetante foram encontrados nas 5ª e 6ª décadas de vida, respectivamente. A relação homem-mulher do pênfigo foi de 1,35: 1.

As características histopatológicas observadas em 18 casos de pênfigo vulgar (Tabela / Fig. 2)foram, uma divisão suprabasal em 94,4% (17) dos casos. Neutrófilos, eosinófilos e células acantolíticas em cachos dentro da bolha foram observados em 94,4% (17) dos casos. A epiderme adjacente apresentou acantólise em 11,3% (4) e espongiose em 61,1% (11) dos casos (Tabela / Fig. 3) . Acantólise da bainha folicular (Tabela / Fig. 4) foi observada em 22,2% (4) casos e vilosidades proeminentes em 27,5% (5) casos. Todos apresentavam infiltrado inflamatório dérmico. Além desses achados clássicos, também observamos acantose da epiderme em 16% (3) dos casos. Curiosamente, também observamos hastes de cabelo dentro da cavidade da bula em dois casos (Tabela / Fig. 5)e glândulas sebáceas na cavidade de bulla em um caso. O esfregaço de Tzanck foi feito em 15 casos. Todos os 15 casos mostraram a presença de células acantolíticas e células inflamatórias mistas, compostas de eosinófilos e linfócitos. Ambos os casos de pênfigo vegetante (Tabela / Fig. 6) mostraram hiperceratose, papilomatose e acantose. Lacunas suprabasais, com algumas células acantolíticas foram observadas.

Um caso cada um de pênfigo eritematoso e pênfigo IgA foi visto, o qual apresentava lesões sarnentas em uma mulher de 35 anos e em um homem de 56 anos, respectivamente. O pênfigo eritematoso mostrou uma bolha subcorneana preenchida por neutrófilos, eosinófilos e células acantolíticas. Espongiose da epiderme adjacente e bainha folicular, juntamente com acantose, também foram observados. O pênfigo por IgA apresentou bolhas tanto subcorneais como intraepidérmicas com neutrófilos e fibrina. A epiderme adjacente mostrou espongiose. Nenhum caso de pênfigo induzido por drogas ou paraneoplásico foi visto neste estudo.

A imunofluorescência direta foi realizada em 3 casos de pênfigo vulgar, que apresentaram padrão de rendas intercelulares (Tabela / Fig. 7) com IgG e C3 em dois casos e apenas IgG em um caso.

Discussão

Dos 22 casos de pênfigo, o pênfigo vulgar foi responsável por 81% dos casos e o pênfigo vegetante, por 9,01% dos casos. Os casos menos comuns foram pênfigo eritematoso (4,5%) e pênfigo por IgA (4,5%). O pênfigo vulgar formou a variante mais comum em todos os estudos. O pênfigo foliáceo observado em outros estudos não foi observado no presente estudo. A maioria dos pacientes apresentava vesículas ou pústulas, com ou sem coceira associada.

A razão entre homens e mulheres foi de 1,35: 1, com pequena preponderância masculina no presente estudo. A razão entre homens e mulheres foi de 1,4: 1 e 1,3: 1 nos estudos de Khandari et al e Arya et al, respectivamente (3) , (4), que correlacionou com o nosso estudo. A maioria dos pacientes do presente estudo estava na faixa etária de 21 a 70 anos em comparação com 9 a 70 anos e 21 a 60 anos nos estudos conduzidos por Khandari et al e Arya et al, respectivamente (3) , (4).

O tronco e as extremidades foram locais freqüentemente envolvidos na maioria dos casos, o que também foi observado por Shafi et al. (5) .

A lesão clínica característica tem sido a clássica bolha flácida, surgindo na pele normal na maioria dos casos, semelhante à observada por Khandari et al em seu estudo.

A maioria dos casos apresentou comprometimento da mucosa bucal, além de lesões na pele (66%). Essa observação foi notada no estudo de Fernandez et al (6). O envolvimento da membrana mucosa nem sempre está presente ou tem menor incidência de envolvimento no pênfigo eritematoso (3) , como no presente estudo.

Acantólise, um processo pelo qual as células epidérmicas perdem sua coesão é a anormalidade essencial no grupo de distúrbios do pênfigo. O exame citológico (esfregaço de Tzanck) da bolha intacta é um dos métodos para a demonstração dessas células acantolíticas. [7] O esfregaço de Tzanck foi realizado em 15 casos no presente estudo. Todos os 15 casos mostraram a presença de células acantolíticas, algumas das quais apresentaram alterações degenerativas e células inflamatórias mistas, compostas de eosinófilos e linfócitos. A imunofluorescência direta usando anti-IgG marcado com isotionato de flurosceína em esfregaços de Tzanck do assoalho da bolha fresca pode ser usada para a rápida confirmação do diagnóstico de pênfigo [7].

Arya e cols. E Fernandez e cols. Observaram uma bolha suprabasal com neutrófilos, eosinófilos e células acantolíticas que foram semelhantes aos nossos achados na maioria dos casos. Em um caso de pênfigo oral, a bula não pôde ser identificada por causa da ulceração da mucosa. O diagnóstico foi estabelecido por estudos de DIF da área perilesional.

A espongiose da epiderme adjacente foi observada em 61,1% dos casos. A bainha folicular também apresentou acantólise em 22% dos casos. Esses achados também foram observados por Arya et al. Acantólise e espongiose ocorrem devido à perda da expressão da sindecana 1, um sulfato de heparina presente na membrana dos queratinócitos, que funciona na adesão intercelular. Na espongiose, o alongamento desmossômico ocorre antes da separação celular, enquanto na acantólise, a separação celular ocorre sem alongamento (8) .

A extrusão do folículo piloso em 2 casos e o folículo piloso e a glândula sebácea em 1 caso na cavidade da bolha, que é um achado incomum, também foram observados. Alguns deles consideram isso um fenômeno natural (9). Alguns outros explicam que é um artefato causado pelos danos às frágeis glândulas sebáceas pelos efeitos das mudanças físico-químicas que ocorrem durante o processamento dos tecidos e pelo efeito espremedor da faca do micrótomo quando corta o bloco de parafina que contém o tecido da biópsia. , empurrando a glândula sebácea desalojada para fora através do conduto sebáceo folliculo comum. (10) . Isso também poderia ser possível devido à fissura suprabasal na bainha do folículo piloso ou à extensão da acantólise ao longo do epitélio anexial.

A imunofluorescência direta foi realizada em 3 casos de pênfigo vulgar, que apresentaram padrão de rendas intercelulares com IgG e C3 em dois casos e apenas IgG em um caso.

Ambos os casos de pênfigo vegetante apresentaram hiperqueratose, papilomatose e acantose, juntamente com a bolha suprabasal contendo infiltrado inflamatório semelhante aos observados por Arya et al.

O principal diagnóstico diferencial do pênfigo vegetante é o pioderma vegetante. As características histológicas são semelhantes, mas os neutrófilos são mais comumente encontrados e o abscesso eosinofílico intra-epidérmico e a acantólise são raros (11) .

Encontramos um caso de pênfigo IgA que mostrou bolhas intraepidérmicas e subcorneanas preenchidas com fibrina e neutrófilos. Estas características histopatológicas devem ser diferenciadas da dermatose pustulosa subcorneana. A microscopia de luz sozinha pode não ser útil, em tais casos, o estudo de imunofluorescência pode ser necessário. O teste DIF mostra deposição de IgA na substância intercelular escamosa ao longo da epiderme. O complemento e outras imunoglobulinas geralmente não estavam presentes (4) . No entanto, a imunofluorescência não pôde ser feita neste caso e foi oferecido um diagnóstico baseado nas correlações histopatológicas e clínicas.

Um diagnóstico histológico preciso é essencial para a terapia. A associação de características clínicas e histopatológicas ajuda a chegar ao diagnóstico na maioria dos casos. O estudo também revelou características adicionais que não são encontradas normalmente, como a extrusão de estruturas anexiais na cavidade da bula e a extensão de espongiose e acantólise no epitélio anexial. A análise de características microscópicas sutis de luz, além das características diagnósticas clássicas, esclareceu o diagnóstico de casos difíceis. O estudo de imunofluorescência ajudou a confirmar o diagnóstico onde a histopatologia e as características clínicas sozinhas eram inconclusivas.

Referências

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10.

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11.