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Abstrato
RESUMO
Objetivo
A doença celíaca é caracterizada por má absorção, estrutura anormal do intestino delgado e intolerância ao glúten. O presente estudo foi planejado para determinar os perfis de recuperação histológica de pacientes com doença celíaca especialmente, os norte-indianos que consomem trigo como a dieta básica.
Métodos
Foram selecionados 56 pacientes para o presente estudo, que foram diagnosticados com doença celíaca com base em seus perfis clínicos (de acordo com os critérios enumerados pela sociedade européia para gastroenterologia pediátrica e nutrição), exame sorológico e confirmação de biópsia endoscópica. Repetidas biópsias foram realizadas em todos os 56 casos. A classificação de Marsh foi empregada para classificar as biópsias.
Resultados
A apresentação histológica mais comum na primeira biópsia foi a atrofia vilositária total (estágio Marsh IIIc, 83,9%) seguida de atrofia vilositária subtotal (Marsh estágio IIIb, 12,5%) e atrofia vilositária parcial (estágio Marsh IIIa, 3,6%). Ao final de um ano de dieta isenta de glúten, observou-se que 42 casos (75%) apresentaram algum grau de estadiamento histológico para baixo. Destes, 26 (46,42%) se recuperaram completamente, ou seja, pântano 0 (padrão viloso normal). Além disso, 14 de 56 (25%) casos não apresentaram estágio inferior, implicando em falta de recuperação histológica.
Conclusões
O estudo contribui para a literatura limitada que está disponível sobre os perfis de recuperação histológica de pacientes com doença celíaca na população indiana. O estudo enfatiza dois fatos: um, uma dependência temporal da resposta da dieta isenta de glúten e, segundo, a importância da categorização adequada na biópsia inicial, à medida que graus mais altos levam à refração terapêutica.
Palavras-chave
Perfil de Recuperação Histológica, Doença Celíaca, Índia, Classificação Marsh.
Como citar este artigo:
BHASIN TS, MANNAN R, MALHOTRA V, SOOD N, SOOD A, BHATIA PK. PERFIS HISTOLÓGICOS DE RECUPERAÇÃO DE PACIENTES COM DOENÇA CELÍACA - UMA PERSPECTIVA INDIANA .. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2010 Abril [cited: 2018 Aug 31]; 4: 2217-2225. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2217-2225&id=695
ANTECEDENTES
A doença celíaca é um distúrbio que se caracteriza por má absorção, estrutura anormal do intestino delgado, intolerância ao glúten (uma proteína encontrada nos produtos de trigo e trigo) e melhoria imediata após uma dieta isenta de glúten. (1) .
Embora a doença celíaca ainda seja considerada incomum entre algumas populações asiáticas e africanas (2), sua prevalência na Índia está em alta (3) .
Surpreendentemente, os dados de acompanhamento sobre a recuperação do intestino delgado na doença celíaca são escassos e contraditórios, com escassez de literatura sobre os perfis de recuperação histológica de pacientes com doença celíaca na população indiana. O presente estudo foi planejado para determinar os perfis de recuperação histológica de pacientes com doença celíaca, especialmente norte-americanos que consomem trigo como dieta básica.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado em conjunto com os departamentos de patologia e gastroenterologia do nosso centro de referência. No presente estudo, foram selecionados 56 pacientes que foram diagnosticados com doença celíaca com base em seus perfis clínicos, investigações sorológicas, principalmente anti-transglutaminase tecidual (TTG) e na confirmação por biópsia endoscópica. A confirmação histológica foi feita com base na classificação de Marsh (4) , (5) (Tabela / Fig. 1) . Os achados histológicos e os níveis de TTG foram anotados cuidadosamente no momento do diagnóstico (antes do início de uma dieta isenta de glúten).
Estes casos (que foram iniciados em uma dieta sem glúten) foram acompanhados de perto durante um período de pelo menos um ano ou mais e repetir biópsias foram tomadas; também, os níveis de TTG foram anotados. Uma comparação foi feita principalmente para avaliar a recuperação do paciente por meio dos níveis de hemoglobina, sintomas clínicos, níveis sorológicos e achados histológicos nas biópsias inicial e subseqüente.
As biópsias duodenais foram recuperadas por um endoscópio da segunda parte do duodeno. Quatro amostras foram retiradas e foram cuidadosamente orientadas em papel de filtro e foram fixadas em formalina neutra a 10%. As seções que foram processadas foram examinadas de forma duplo-cega por dois patologistas. Em caso de discrepância, a opinião de um terceiro patologista foi tomada e duas observações concordantes foram tratadas como finais. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística e os valores de p foram calculados sempre que possível.
Resultados
Nos 56 casos do presente estudo; a distribuição etária foi variada, variando de 3 a 52 anos. A idade média no grupo de estudo foi de 20,16 + 13,38 anos. Os pacientes de uma faixa etária mais jovem (ï‚£18 anos) constituíram a maior coorte, compreendendo 60,71% de todos os casos (Tabela / Fig. 2) . Havia 30 homens e 26 mulheres no presente grupo de estudo com uma proporção de homens para mulheres de 1,2: 1.
A queixa mais comum foi a diarréia (42,8%), seguida por desconforto abdominal (37,5%) (Tabela / Fig. 3) . A hemoglobina média desses pacientes na apresentação foi de 9,13 ± 1,094 gramas / dl e, ao final de pelo menos um ano de acompanhamento com uma dieta isenta de glúten, foi de 11,04 ± 1,45 gramas / dl. A porcentagem média de melhora na hemoglobina foi de 17,2, o que foi estatisticamente significante.
A apresentação histológica mais comum na primeira biópsia foi a atrofia vilositária total (estágio Marsh IIIc, 83,9%) seguida de atrofia vilositária subtotal (Marsh estágio IIIb, 12,5%) e atrofia vilositária parcial (estágio Marsh IIIa, 3,6%). Não houve casos dos estádios 0, I e II da classificação Marsh em todos os 56 casos que foram incluídos no presente estudo na biópsia inicial (Tabela / Fig. 4) (figs. 1, 2, 3, 4, 5, e 6).
A duração média de acompanhamento após colocar os pacientes em uma dieta livre de glúten foi de 1,98 anos. A maioria dos pacientes (53/56) apresentou melhora clínica dramática, como ganho de peso e alívio da diarréia, além de melhora nos níveis de hemoglobina.
Dos 47 pacientes que apresentaram atrofia vilositária total, (Marsh Stage III c) inicialmente; 19 casos (40,42%) recuperaram completamente e 12 casos (25,53%) permaneceram no mesmo estágio, mesmo após aderir a uma dieta isenta de glúten durante um ano (Tabela / Fig. 5) .
Cinco (71,42%) dos sete casos que apresentaram atrofia vilositária subtotal (Marsh Stage III b) inicialmente se recuperaram completamente, enquanto; dois (28,57%) permaneceram no mesmo estágio ao final de um ano de seguimento. Contudo; ambos os casos apresentando atrofia vilositária parcial (Estágio Marsh III a) inicialmente se recuperaram completamente.
Assim, ao final do período mínimo de um ano de adesão à dieta livre de glúten, observou-se que 42 casos (75%) do total de casos apresentaram algum grau de estadiamento histológico descendente. Destes, 26 (46,42%) se recuperaram completamente, ou seja, pântano 0 (padrão viloso normal). Além disso, 14 dos 56 (25%) casos não apresentaram estágio inferior, implicando em falta de recuperação histológica. As taxas máximas de recuperação foram observadas em pacientes que apresentaram estágio IIIa (100%) e a recuperação mínima foi observada em pacientes com atrofia vilositária total, ou seja, Marsh estágio IIIc (44,6%). Os valores de p dos perfis de recuperação em todas as três categorias são estatisticamente significativa (Tabela / Figura 6) , (Tabela / Figura 7) .
A taxa de recuperação foi mais alta na faixa etária de 41 a 50 anos e os homens registraram melhor recuperação do que as mulheres(Tabela / Fig 8) , (Tabela / Fig 9) .
Não foram documentadas complicações conhecidas da doença celíaca, como o linfoma de células T associado a espru colagenoso ou enteropatia, no decorrer do presente estudo.
Discussão
O sprue nome foi cunhado no século 18 e foi derivado da palavra holandesa "spruw", que significa "doença aftosa", que foi assim chamado por causa da alta prevalência de úlceras aftosas em tais pacientes (6) .
Thin talvez deu a primeira conta das aparências patológicas do intestino delgado em 'sprue' (7) . Royer e seus colegas da Argentina descreveram uma técnica para biópsia duodenal por aspiração oral (8) . Desde então, a biópsia endoscópica tornou-se um procedimento de rotina para a investigação de pacientes celíacos.
Uma observação acidental na Holanda durante a Segunda Guerra Mundial levou à descoberta de que o trigo exacerba o espru celíaco. Como os cereais que eram usados ​​para fazer pão eram particularmente escassos, as crianças com doença celíaca melhoravam; só para recair após a reposição de oferta de cereais no final da guerra. Trabalhos subsequentes mostraram que era a porção insolúvel em água ou a porção glúten do trigo que produzia má absorção em pacientes com doença celíaca (9) , (10) .
A doença celíaca afeta mais as mulheres do que os homens, com proporção de homens para mulheres descrita na faixa de 1: 1,3-2 (11). Em nosso estudo, os pacientes do sexo masculino foram mais comuns, o que pode ser explicado em primeiro lugar, com base na maior proporção entre homens e mulheres no Punjab e, em segundo lugar, na provável base do mal social predominante de ignorar a criança do sexo feminino em países desafiados como a Índia.
A queixa mais comum apresentada no presente estudo foi diarréia (42,8%), seguida por desconforto / distensão abdominal (37,5%), como também afirmam outros estudos (12) , (13) .
Após iniciar uma dieta isenta de glúten, houve uma melhora na hemoglobina média, como apontado em estudos anteriores (14). A recuperação da anemia ocorre entre seis e doze meses após o início de uma dieta isenta de glúten, como consequência da normalização das alterações histológicas da mucosa intestinal.
A apresentação histológica mais comum de acordo com a classificação de Marsh no presente estudo foi a atrofia vilositária total - estágio IIIc, seguido por atrofia vilosa sub-total - estágio IIIb e atrofia vilosa parcial - estágio IIIa. Esses achados estão em desacordo com outros estudos; incluindo um estudo realizado na Índia, onde uma maior incidência dos estágios IIIa e IIIb foram citados (12) , (15). A possível razão para a maioria dos pacientes indianos diagnosticados no Estágio III é a falta de conscientização sobre a doença celíaca. Além disso, esses pacientes geralmente chegam ao hospital mais tarde, pois os sintomas são facilmente confundidos com os das doenças infecciosas gastrointestinais, para as quais os medicamentos de venda livre estão facilmente disponíveis e / ou apresentam deficiências nutricionais.
Todos os pacientes em nosso estudo após a primeira biópsia foram aconselhados a seguir uma dieta isenta de glúten e seguidos em intervalos mensais. A maioria deles (53/56) mostrou melhora clínica dramática, incluindo uma queda nos níveis de TTG. Três pacientes, que haviam inicialmente respondido clinicamente a uma dieta isenta de glúten, mais tarde recaíram devido à não adesão a uma dieta isenta de glúten. A literatura afirma que a falta de adesão à dieta estrita sem glúten é a principal razão da doença mal controlada (16) . A adesão dietética, avaliada pela entrevista, é o melhor marcador para o controle da doença celíaca devido ao baixo custo, não-invasividade e uma forte correlação com o dano intestinal.
Biópsias de seguimento realizadas após um intervalo mínimo de um ano (média de 1,98 anos) mostraram que 46,42% dos casos se recuperaram completamente, ou seja, até o estágio 0 da classificação de Marsh e 25% persistiram com atrofia vilosa (estágio IIIc / IIIb) (Tabela 10). ) , (Tabela / Fig 10 e Tabela / Fig 11). Isso está de acordo com os estudos realizados por vários pesquisadores, notadamente por Ciacci C et al e McNicholl B et al, que mostraram taxas de recuperação semelhantes e mudança persistente na repetição da biópsia com dieta isenta de glúten (17) , (18) . No entanto, o trabalho conduzido por Wahab et al relatou maiores taxas de recuperação na faixa de 85,3% em uma dieta isenta de glúten (15) .
Isso pode ser explicado pela maior duração do acompanhamento, ou seja, 5 anos nesses casos, em comparação com o seguimento médio de 1,98 anos no presente estudo. Este fato é realçado pelos relatos de vários pesquisadores de que a recuperação da mucosa intestinal com enteropatia sensível ao glúten durante uma dieta sem glúten continua além de 9 a 19 meses e ainda está incompleta após 2-4 anos; assim, as taxas de recuperação aumentam com o tempo (19) .
Os achados no presente estudo de taxas de recuperação máxima em pacientes que se apresentam inicialmente com estágio IIIa (100%) e taxas mínimas de recuperação em pacientes com atrofia vilosa total que é Marsh estágio IIIc (44,6%), correlacionam com os achados observados por outros pesquisadores ( 15). Assim, o presente estudo também conclui que pacientes com menor estadiamento histológico apresentam recuperação em maior percentual de casos (Tabela / Fig. 10)(Tabela / Figuras 10 e 11).
Além disso, as taxas de recuperação em crianças são relatadas como sendo maiores em comparação com os adultos por muitos pesquisadores (15) . Este fato é corroborado no estudo realizado, que mostra um percentual maior de recuperação completa (50%) em relação à população adulta, que apresentou recuperação completa ao ritmo de 45,45%.
Complicações a longo prazo, nos casos considerados refratários, mostram sintomas de doença celíaca ativa. A taxa de mortalidade, embora baixa, foi relatada em tais casos. Sabe-se que os linfomas de células T associados à enteropatia disseminada se desenvolvem em pacientes com doença refratária, o que geralmente não é observado em nenhum dos pacientes com doença não refratária. Nenhuma dessas complicações foi observada em nosso estudo, uma vez que essas complicações são encontradas em longo prazo (20) , (21) .
Conclusão
Há uma década, a doença celíaca era considerada uma doença comparativamente incomum, com uma prevalência de 1 em 1000 ou menos. A maior consciência de sua apresentação e a disponibilidade de novos testes sorológicos precisos, como anticorpos endomísio IgA, anticorpos anti-transglutaminase tecidual e anti glidan, levaram à constatação de que é relativamente comum, afetando 1 em cada 120-300 pessoas na Europa e América do Norte (22) .
As aplicações clínicas dos testes sorológicos incluem não apenas a avaliação de pacientes com suspeita de doença celíaca dependendo de sua probabilidade pré-teste de ter a doença, mas também o monitoramento da adesão e resposta a uma dieta isenta de glúten, bem como a triagem de pessoas assintomáticas. a doença.
A incidência da doença celíaca na Índia está em ascensão. Os variados sintomas clínicos atípicos dos pacientes com doença celíaca pedem uma maior conscientização dessa patologia entre os profissionais de saúde nos países emergentes nos países asiáticos, onde esta ainda é considerada uma doença do Ocidente.
A literatura sobre o perfil histológico de recuperação é limitada e também, especialmente para o subcontinente indiano. O presente estudo adiciona à literatura disponível e análise estatística sobre a doença celíaca, por ter um tamanho de amostra substancial (56 casos) e intervalo (intervalo mínimo de um ano e meio).
O estudo enfatiza ainda mais o fato da dependência do tempo na resposta da dieta livre de glúten na doença celíaca e, também, a importância da categorização adequada (graduação histológica) na biópsia inicial, pois graus mais altos levam à refração terapêutica. Em todos esses casos de grau mais alto, é necessário o cumprimento imediato e rigoroso de uma dieta isenta de glúten, juntamente com uma duração mais curta do acompanhamento pelo médico responsável.
Esses casos, por sua vez, podem ser os que apresentam complicações aberrantes e neoplásicas.
Mensagem chave
1. A doença celíaca é uma desordem caracterizada por má absorção, estrutura anormal do intestino delgado, intolerância ao glúten (uma proteína encontrada nos produtos de trigo e trigo) e melhora imediata após uma dieta isenta de glúten
2. É importante categorizar adequadamente (classificação histológica ) no momento da biópsia inicial, pois graus mais altos levam à refração terapêutica. Em todos esses casos de grau mais alto, é necessário o cumprimento imediato e rigoroso de uma dieta isenta de glúten, juntamente com uma duração mais curta do acompanhamento pelo médico responsável.
3. A apresentação histológica mais comum de acordo com a classificação de Marsh no presente estudo foi a atrofia vilositária total - estágio IIIc seguido por atrofia vilosa sub-total - estágio IIIb e atrofia vilositária parcial - estágio IIIa.
4. As taxas máximas de recuperação foram observadas em pacientes que se apresentaram inicialmente com estágio IIIa (100%) e taxas mínimas de recuperação foram observadas em pacientes com atrofia vilositária total, ou seja, estágio Marsh IIIc (44,6%). Assim, os pacientes com menor estadiamento histológico apresentaram recuperação em maior percentual de casos.
5. A recuperação da mucosa intestinal com enteropatia sensível ao glúten durante uma dieta isenta de glúten continua além dos 9-19 meses e ainda está incompleta após 2-4 anos; assim as taxas de recuperação aumentam com o tempo.
6. Os sintomas clínicos atípicos variados dos pacientes com doença celíaca pedem uma maior conscientização desta patologia entre os profissionais de saúde nos países emergentes nos países asiáticos, onde esta ainda é considerada uma doença do Ocidente.
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