Medical Clinic

MD) Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Padre Muller Medical College, Kankanady, Mangalore - 575 002, Karnataka, (Índia)

Endereço para correspondência : 
B. Poornima Ramachandra Bhat, 
Professora Assistente do Departamento de 
Obstetrícia e Ginecologia do Padre 
Muller Medical College, Kankanady, 
Mangalore - 575 002, Karnataka, (Índia) Fax: 0824-2437402 Email: 
bprbhat @ rediffmail.com, Tel. : +91 
94489 53435

 

 

Abstrato

Antecedentes: Uma atitude expectante e individualização no que diz respeito à gestão da gravidez e parto em pacientes que tiveram uma cesariana não só é justificável, mas representa uma prática obstétrica sólida e conservadora. 
Objetivos:
1. Estudar a taxa de sucesso do parto vaginal após cesárea 
2. Conhecer a indicação mais comum de cesariana eletiva e de emergência 
Métodos: Um total de 219 casos com história de cesárea anterior além de 28 semanas de gestação foi incluído no estudo. o estudo. Os dados coletados foram analisados ​​pelo teste do qui-quadrado. 
Resultados:A incidência de casos de gravidez pós-cesariana foi de 219 (8,76%). Destes, 113 (51,6%) foram selecionados para o trabalho de parto e 106 (48,4%) foram submetidos à cesariana de repetição eletiva. Das 113 mulheres autorizadas para o trabalho de parto, 73 (64,6%) tiveram parto normal e 40 (35,4%) tiveram parto cesáreo de emergência. Assim, a taxa de sucesso do VBAC foi de 64,6%. Assim, um total de 146 (66,7%) mulheres foi submetido à repetição da cesárea e 73 (33,3%) tiveram parto normal. A desproporção céfalo-pélvica foi a indicação mais comum para cesariana de repetição eletiva e sofrimento fetal para cesárea de emergência. 
Conclusão: A VBAC deve ser considerada nos casos de uma cesariana anterior para indicações não recorrentes.

 

 

Palavras-chave

Parto vaginal após cesariana, repetição da cesariana, tentativa de parto, deiscência de cicatriz, morbidade materna.

Como citar este artigo:

BHAT BPR, SAVANT R, KAMATH A. RESULTADO DE UMA GRAVIDEZ PÓS-CAESAREANA EM UM CENTRO TERCIÁRIO DE UM PAÍS EM DESENVOLVIMENTO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 fevereiro [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2005-2009. Disponível em 
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=February&volume=4&issue=1&page=2005-2009&id=624

 

Introdução
Por muitas décadas, acreditava-se que um útero cicatrizado contra-indicasse o parto, por medo de ruptura uterina. Em 1916, Craigin pronunciou “uma vez uma cesariana sempre uma cesariana”. O ano de 1978 foi um marco na história da cesárea anterior. Merill e Gibbs (1) relataram que o parto vaginal subseqüente foi tentado com segurança em 83% de seus pacientes com partos cesáreos anteriores. Este relatório serviu para reacender o interesse no parto vaginal após cesariana prévia (VBAC). A realização de taxas de cesárea sempre crescentes e que uma tentativa cuidadosamente monitorada de parto vaginal em casos de cesariana anterior é de fato segura propagou este conceito grandemente.

Existe uma grande variação nas taxas de VBAC pronunciadas por hospitais e médicos. O presente estudo foi realizado para reavaliar esses fatos com a esperança de que mais mulheres sejam encorajadas a evitar uma cesariana repetida desnecessária, optando pelo parto vaginal. 

VBAC oferece vantagens distintas em relação à cesariana repetida, uma vez que a morbidade e mortalidade operatória são completamente eliminadas, a permanência hospitalar é muito reduzida e os gastos envolvidos são muito menores. A taxa de cesariana precisa ser reduzida e isso pode ser conseguido em pequena escala, evitando-se uma cesárea primária feita sem indicações explícitas e, mais importante, recorrendo a um teste de parto vaginal após cesárea anterior, o que é seguro para o parto cesáreo. feto (2) .

 

 

Material e métodos

Este estudo descritivo foi conduzido de 1 de janeiro de 2007 a 31 de janeiro de 2008. Todos os pacientes com história de cesárea anterior além de 28 semanas foram incluídos. Histórico completo incluindo indicação de cesárea prévia, os detalhes da gravidez atual, tamanho fetal, quantidade de bebida, sensibilidade da cicatriz, adequação pélvica e quaisquer outros distúrbios foram registrados.

Os pacientes foram acompanhados desde a admissão até a alta hospitalar. O modo de entrega, morbidade (materna e neonatal) e mortalidade foram anotados. Pacientes com história de cesárea anterior que não receberam o teste de parto foram submetidas à cesariana de repetição eletiva (ERCS). O grupo ERCS também incluiu os pacientes que não tinham permissão para o teste de parto (TOL) e repetiram a cesariana, embora a cesariana tenha sido feita em caráter de emergência. Pacientes que tiveram uma tentativa fracassada de trabalho de parto foram submetidos a cesariana de emergência. Estes foram incluídos no grupo de seção de emergência. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Os dados coletados foram analisados ​​pelo teste do qui-quadrado.

 

 

 

Resultados

Durante o período do estudo, houve um total de 2498 partos, dos quais 219 mulheres tiveram uma cesárea anterior, o que constitui 8,76% dos pacientes. Das 219 mulheres com cesárea anterior, 113 (51,6%) foram selecionadas para o trabalho de parto e 106 (48,4%) foram submetidas à cesariana de repetição eletiva (p = 0,636, não significativo). 

Das 113 mulheres que receberam um teste de parto, 73 (64,6%) tiveram parto normal e 40 (35,4%) tiveram parto cesáreo repetido. Assim, a taxa de sucesso do parto vaginal após parto cesáreo foi de 64,6% (p = 0,002, altamente significante). 73 (33,3%) mulheres tiveram parto normal e 146 (66,7%) foram submetidas a uma cesariana repetida (p = 0,000, altamente significativa) dos 219 casos com cesárea anterior.

O estudo mostra que 4 (5,4%) entregues por aplicação a vácuo dos 73 (33,3%) partos vaginais. A indicação para aplicação de vácuo foi sofrimento fetal em três casos e o fracasso dos esforços maternos em um caso. 

Desproporção pélvica (CPD) foi a indicação mais importante para cesariana repetição electiva, representando 49% de cesariana repetição electiva, (Tabela / Figura 1) [Tabela 1, X 2 = 96,755, p = 0,000], ao passo que o sofrimento fetal (37,5 %) foi a indicação mais comum no grupo cesárea de emergência (Tabela / Fig. 2) [Tabela 2, x2 = 23,7, p = 0,01].

Das 12 mulheres cuja cesariana primária foi realizada para CPD, 75% tiveram parto normal, enquanto 70,5% e 64% das mulheres submetidas a cesariana primária para sofrimento fetal e má apresentação, respectivamente, tiveram parto normal (Tabela 3) [Tabela 3]. χ2 = 7,457, p = 0,488 não significativo]. 

73% das mulheres com cesárea anterior, que também tiveram um parto vaginal anterior, tiveram parto vaginal, em comparação com 62% das mulheres que não foram submetidas a parto vaginal anterior. Esta diferença não foi estatisticamente significativa. Das 82 mulheres que estavam em trabalho de parto espontâneo, 67% tiveram parto vaginal, enquanto que das 20 que foram induzidas com ocitocina, 45% tiveram parto normal. Isso não é estatisticamente significativo.

As mulheres que se submeteram à cesariana de emergência tiveram mais complicações intra-operatórias, como lesão da bexiga, extensão, hematoma, etc. do que aquelas que tiveram cesárea de repetição eletiva. Isto foi estatisticamente significativo (p = 0,041). 3 (2,65%) casos de deiscência de cicatrizes foram encontrados em 113 pacientes que receberam o teste de trabalho de parto. Não houve casos de ruptura uterina. Embora a cesárea de emergência tenha sido associada a uma morbidade materna de 20% em comparação a 9,5% com parto vaginal e 10,3% com cesariana de repetição eletiva, essa não é uma diferença estatisticamente significativa. 

Na maioria dos casos em que a repetição da cesariana foi realizada, os bebês pesavam mais de 3 kg, enquanto nos casos de parto vaginal, os bebês pesavam menos de 3 kg. Isto foi estatisticamente significativo (p = 0,01).

A cesárea de emergência foi associada a 20% de morbidade perinatal, em comparação a 16,4% para parto vaginal e 1,8% para cesariana de repetição eletiva. Isto foi estatisticamente significativo (p = 0,000). Não houve mortes perinatais neste estudo. 

Mulheres que tiveram um parto vaginal bem sucedido tiveram uma duração significativamente menor de internação em comparação com aqueles que tiveram uma cesariana (p = 0,0005 altamente significativo).

 

 

Discussão

Houve um aumento constante nos casos com cesárea anterior nas últimas décadas. Miller et.al. (3) relataram uma taxa de gravidez pós-cesariana de 8,1% em 1983 e 14,1% em 1992. Nosso estudo mostrou uma taxa de gravidez pós-cesárea de 8,7%. A literatura publicada mostra que houve 70 a 80% de sucesso em tentativas de VBAC (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , (7) . Tivemos um sucesso de 64,6% naqueles que experimentaram o trabalho de parto. Aisien et.al. (8)relataram uma incidência de 48,1% de parto vaginal em casos de cesárea anterior, enquanto Chabra et al. Relataram uma incidência de 32,4% (9). Nosso estudo relatou uma incidência de 33,3% de parto vaginal em casos anteriores de cesariana. 

Miller et.al. relataram uma incidência de 2,3% de mulheres com múltiplas cesáreas (3) , enquanto nosso estudo mostrou que a incidência era de 5,6%. Singh et al. Relataram uma taxa de sucesso de 92,8% no parto vaginal com indução de ocitocina (10) , enquanto nosso estudo relatou uma taxa de sucesso menor de 58%. A incidência de parto instrumental em nosso estudo foi de 5,4% em comparação com 12,6% e 10,7% relatados por Singh et al (7) e Shah et al. al (10) , respectivamente.

Miller et. al. relataram parto vaginal em 52% dos que apresentavam DPC, 84% naqueles com apresentação pélvica e 54% naqueles com sofrimento fetal como indicação de cesárea anterior (3) . Nossos respectivos números foram de 75%, 66,6% e 70,5% nos 3 casos.

No presente estudo, complicações intra-operatórias como hematoma, lesão da bexiga, etc. foram encontradas em 57,5% dos casos do grupo cesárea de emergência, em comparação com 38,6% do grupo de cesariana eletiva de repetição. Isto foi estatisticamente significativo (p = 0,041). Deiscência de cicatrizes foi encontrada em 3 (2,65%) casos durante cesárea de repetição de emergência. Em todos os três casos, a ocitocina não foi utilizada. Não houve casos de ruptura de cicatriz em nosso estudo. Singh et. al. relataram uma taxa de deiscência da cicatriz de 1,67% 10 .Carolyn et al., em seu estudo de mulheres com cesárea anterior, relataram taxa de ruptura uterina de 2,3% naqueles induzidos com ocitocina ou gel de PGE2, comparados a 0,7% entre mulheres com trabalho de parto espontâneo ( 11). Nos pacientes que receberam o aumento da ocitocina, a taxa de ruptura uterina foi de 1,0%, em comparação com 0,4% nos pacientes espontaneamente não-aumentados, em trabalho de parto. Locateli e col. Relataram uma taxa de ruptura uterina de 0,3% em mulheres com cesárea anterior, em comparação com 0,03% no grupo do útero intacto (12). Eles concluíram que a indução do parto não está associada a taxas significativamente maiores de ruptura uterina entre mulheres com cesariana transversa baixa anterior em comparação com mulheres com útero intacto, desde que seja adotado um protocolo consistente com critérios estritos de intervenção.

Em nosso estudo, a incidência de morbidade febril no grupo de cesárea de emergência foi de 10%, enquanto que na cesariana de repetição eletiva foi de 1,8%. Em outro estudo, as incidências foram de 5,3% e 6,4% para os respectivos grupos (13) . Em nosso estudo, a incidência de infecção da ferida no grupo de cesariana de emergência foi de 5%. Não houve casos de infecção da ferida no grupo de cesariana eletiva de repetição. McMohan et al (13) relataram uma incidência de 2,2% no grupo de cesárea de repetição eletiva e de 1,3% no grupo de cesárea de emergência. Em nosso estudo, 3,7% dos pacientes do grupo de cesariana eletiva de repetição, 2,7% do grupo de parto vaginal e nenhum do grupo de cesárea de emergência necessitaram de transfusão sanguínea. No estudo de McMohan et al (13) , 1,1% e 1,3% dos pacientes necessitaram de transfusão sangüínea na cesárea de emergência e nos grupos eletivos de repetição de cesariana, respectivamente. 

Aisien et al relataram um caso de mortalidade materna como resultado de ruptura uterina e hemorragia pós-parto, que deu uma taxa de letalidade de 0,3% 8. Não houve mortalidade materna em nosso estudo. No geral, não houve diferença estatisticamente significativa na morbidade materna nos vários grupos.

O tempo médio de permanência foi de 4 dias nos pacientes que tiveram parto normal em comparação com 7 dias naqueles que tiveram cesariana eletiva e de emergência. Isso foi comparável com outros estudos. 

Não houve mortalidade neonatal em nosso estudo. Quando outras medidas do desfecho neonatal foram examinadas no estudo, uma maior incidência de asfixia no nascimento foi registrada após a tentativa fracassada de parto do que após o parto vaginal. A cesárea de emergência foi associada a maior morbidade perinatal do que o parto vaginal e ERCS. Isso foi comparável ao estudo de Brenda et al. (14) . O presente estudo mostra que o desfecho neonatal não foi prejudicado por VBAC.

Entre as mulheres com uma cesárea anterior e um parto vaginal anterior, aquelas cujo parto mais recente foi vaginal tiveram menor taxa de cesariana e menor tempo de parto do que aquelas cujo parto mais recente foi cesárea (15) . Nosso estudo não encontrou tal correlação.

Para concluir, uma atitude expectante e individualização com relação ao manejo da gravidez e do parto em pacientes que tiveram uma cesariana não é apenas justificável, mas representa uma prática obstétrica sólida e conservadora. Interferência operativa será feita a tempo se complicações como sofrimento fetal ou materno ou ameaça de ruptura, etc. entrarem em cena. Todas as mulheres submetidas a um teste de parto devem ser cuidadosamente monitoradas durante o trabalho de parto. Redução substancial na taxa de cesariana pode ser alcançada de forma segura e eficiente, incentivando a tentativa de parto em mulheres com um único parto cesáreo anterior.

 

 

 

Mensagem chave

Redução substancial na taxa de cesariana pode ser alcançada de forma segura e eficiente, incentivando o julgamento do parto em mulheres com uma única cesariana anterior.

 

 

Referências

 

1.

Merill BS, Gibbs CE. Parto vaginal planejado após cesariana. Obstet Gynecol. 1978; 52: 50-2.

2.

Vardhan S, Behera RC, GS Sandhu, Singh A, Bandhu HC. Parto vaginal após cesariana. J Obstet Gynecol India 2006; 56 (4): 320-3.

3.

Miller AD, Diaz FG, Paul RH. Parto vaginal após cesariana: uma experiência de 10 anos. Obstet Gynecol 1994; 84: 255-8.

4.

Tan PC, Subramaniam RN, Omar SZ. Lab nosso e resultado perinatal em mulheres a termo com uma cesariana de segmento inferior anterior: Uma revisão de 1000 casos consecutivos. Aust NZJ Obstet Gynecol 2007; 47 (1): 31-6

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Martin JN, Perry KG, Robert WE, Megdrech E. O caso para o julgamento do trabalho de parto nos pacientes com cesárea vertical anterior de segmento baixo. Am J Obstet Gynecol, 1997; 177: 144-8

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Aisien AO, Oronsaye AU. Parto vaginal após uma cesariana anterior em um instituto terciário na Nigéria. J Obstet Gynaecol.2004; 24 (8): 886-90.

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Chhabra S, Arora G. Entrega em mulheres com uma cesariana anterior. J Obstet Gynecol India 2006; 56 (4): 304-7.

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Carolyn M., Zelop, Shipp TD, Repke TJ, Cohen A, Aaron BA e et al. Ruptura uterina durante trabalho de parto induzido ou aumentado em mulheres grávidas com uma cesariana prévia. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 882-6.

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Locatelli A, Ghidini, Ciriello E, Incerti M, Bonardi C, Regalia Al. Indução do trabalho de parto: Comparação de coorte com cicatriz uterina de cesariana anterior versus uma coorte com útero intacto. J Matern fetal Neonatal Med 2006; 19 (8): 471-5.

13.

McMohan M, Bowes W. Comparação de tentativa de parto com uma cesariana eletiva. New England J of Med 1996; 335: 689-95.

14.

Brenda H, Robert K. Saeid BA, Avroy F, Maureen H. Morbidade neonatal após cesariana eletiva de repetição e tentativa de trabalho de parto. Pediatria 1997; 100: 348-353

15.

Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop C, Cohen A, Lieherman E. Avaliação do trabalho de parto após cesariana: O efeito do parto vaginal anterior. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 938-41.