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MDProfessor de Microbiologia ** MBBSTutor, Departamento de Microbiologia *** MDProfessor de Microbiologia Jawaharlal Nehru Faculdade de Medicina, Sawangi (M) Wardha. (MS) (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr. Silpi Basak, MD, Professor de Microbiologia, Faculdade de Medicina Jawaharlal Nehru, Sawangi (M) Wardha (Índia) Telefone: (07152) 287765, Celular: 09421726385 Email: drsbasak@rediffmail.com
Abstrato
O Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é uma das causas mais importantes de infecções nosocomiais em todo o mundo. Uma vez prevalente na instalação de cuidados de saúde, o Hospital adquiriu MRSA (HA-MRSA) por mais de 40 anos, o MRSA migrou para a comunidade nos últimos anos. O MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) evoluiu como um novo patógeno emergente em pacientes que não tiveram contato com a instituição de saúde. As diferenças epidemiológicas, moleculares e microbiológicas entre MRSA adquiridos na comunidade e hospitalares, exigem estratégias diferentes para prevenir, controlar e tratar esses dois tipos de infecção.
Como citar este artigo:
BASAK S, MALLICK SK, BOSE S. COMUNIDADE ASSOCIADA STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA (CA-MRSA) - UM PATÓGENO EMERGENTE: SOMOS CONHECIDOS ??. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 fevereiro [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2111-2115. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=February&volume=4&issue=1&page=2111-2115&id=648
Introdução O
Staphylococcus aureus pode causar infecções de pele leves a infecções potencialmente fatais, por exemplo, infecção de sítio cirúrgico, osteomielite, bacteremia etc. Na era pré-antibiótica, a mortalidade por Staphylococcus aureus foi de 90%. Com a descoberta da penicilina em 1928, a infecção por Staphylococcus aureus foi controlada por um certo período. Em 1942, a penicilina foi descrita como a bala mágica contra Staphylococcus aureus, mas em 1945, 12-22% das espécies de Staphylooccus aureus se tornaram resistentes à penicilina, produzindo β-lactamase. Em 1959, a meticilina foi introduzida, que poderia resistir a β-lactamase. Mas em 1961, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) apareceu no Reino Unido (1). MRSA tornou-se um dos principais patógenos nosocomiais, em todo o mundo. Por mais de 40 anos após seu reconhecimento inicial, o reservatório de MRSA foi infectado e colonizou pacientes no hospital (2) , e foi denominado MRSA adquirido no hospital (HA-MRSA).
Por que o MRSA está no centro das atenções?
Verificou-se que o MRSA causa a maioria das infecções nosocomiais (20% a 80%) em diferentes configurações de cuidados de saúde (3). A infecção por MRSA também é uma das principais causas do aumento do custo do tratamento e do aumento da permanência hospitalar, levando ao aumento da perda do dia de trabalho. Além disso, o MRSA é resistente à maioria dos antibióticos comumente usados. O mecanismo de resistência à meticilina foi descoberto em 1981 com a identificação de uma proteína alterada, proteína de ligação à penicilina 2a (PBP2a), que é codificada pelo gene mecA (4) . O complexo do gene mecA móvel reside dentro de uma ilha genômica, o cassete Staphylococcal cromossomo mec (SCC mec) (4) .
Depois de ter ficado confinado à estrutura de cuidados de saúde mais cedo, o MRSA agora migrou para a comunidade. A terminologia se tornou muito inconsistente com o MRSA causando infecção na comunidade (5) .
MRSA com início na comunidade (CO)
Infecção por MRSA diagnosticada ou cultura de índice coletada na comunidade. Os fatores de risco estabelecidos para infecção por MRSA foram hospitalização recente, cirurgia, diálise, cura a longo prazo, cateter de demora ou dispositivo médico pré-cutâneo e história de infecção por MRSA no passado recente.
MRSA adquirido na comunidade
Esse termo é usado para infecções por MRSA (CO-MRSA) de início na comunidade em pacientes sem fatores de risco estabelecidos, mas é difícil estabelecer como a aquisição ocorreu.
MRSA Associado à Comunidade (CA-MRSA)
Infecções de início na comunidade em pessoas sem fatores de risco estabelecidos.
Em um desenvolvimento evolutivo recente e dramático, o MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) emergiu como um importante problema de saúde pública (6). O MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) compartilha algumas características com cepas de HA-MRSA, mas também difere na suscetibilidade e virulência antimicrobiana.
As principais diferenças entre HA-MRSA e CA-MRSA são as seguintes: (7) [Tabela / Fig1] A definição molecular de HA-MRSA e CA-MRSA foi dada por diferentes trabalhadores. Um isolado foi classificado como uma estirpe de HA-MRSA se o tipo de SCC mec fosse diferente do tipo IV (8) . Um isolado foi classificado como uma estirpe de CA-MRSA se SCC mec tipo IV estivesse presente.
As cepas de CA-MRSA carregam o gene Panton Valentine Leukocidin (PVL) -toxina comumente. Vandenesch et al descobriram que as cepas de PVL-MRSA estão amplamente distribuídas em algumas comunidades (9). Eles também têm o risco de transmissão em hospitais. Panton Valentine Leucocidina (PVL) A toxina é uma citotoxina necrosante. Está associada a abscessos e pneumonia grave. Também pode ser encontrado em alguns isolados de Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina (MSSA). As toxinas da PVL podem danificar as membranas pelas ações sinérgicas de duas proteínas secretoras não associadas S e F (9) . A PVL também é lítica para uma ampla variedade de linhas celulares.
No CA-MRSA, os fatores de risco para a transmissão da comunidade são os 5Cs: (10)
Crowding
Contato Pele a Pele
Cortes ou abrasões
Itens e superfícies contaminados
Falta de limpeza
Surtos de CA-MRSA na comunidade são caracterizados por infecções graves da pele / tecidos moles ou pneumonia necrotizante. Surtos de CA-MRSA são detectados pela primeira vez como aglomerados de abscessos ou “picada de aranha”. Surtos de CA-MRSA têm sido relatados em pessoas que estão envolvidas em esportes competitivos como futebol, wrestling, esgrima etc, ou em escolas, dormitórios, quartéis militares, prisões e creches (5) . As infecções por pele ou tecidos moles CA-MRSA (SST) também foram relatadas em uma prisão estadual no Mississippi em 2000 (11) e entre militares estagiários em 2001-2002 (12) e em um centro de internação em 2004 (13) .
Em 2005, Kazakova e colaboradores relataram abcessos CA-MRSA entre jogadores profissionais de futebol em locais de queima de grama(13) , (14) . Eles se depararam com uma descoberta muito importante de que os treinadores que cuidavam das feridas não seguiam a higiene das mãos, as toalhas eram freqüentemente compartilhadas entre os jogadores e os equipamentos de musculação não eram limpos regularmente. Surtos de CA-MRSA também foram relatados em vários estados dos EUA, com tatuagem licenciada e sem licença (5) .
Pam Webb, em seu relatório, mostrou as diferenças na prevalência do envolvimento de diferentes locais do corpo em infecções por MRSA-HA versus CA-MRSA (15) .
(Tabela / Fig 2)A partir deste estudo, é muito evidente que CA-MRSA causa predominantemente infecções da pele e do tecido mole (SST). As apresentações comuns para infecções de pele por CA-MRSA são: furúnculos, abscessos, furúnculos, carbúnculos, etc. Nos Estados Unidos, as infecções de pele CA-MRSA são frequentemente diagnosticadas erroneamente como “picada de aranha” e esse diagnóstico incorreto atrasa desnecessariamente o tratamento adequado da infecção e facilita sua disseminação.
Daí o questionamento sobre como lidar com infecções de pele e tecidos moles na comunidade automaticamente surge. As diretrizes de CA-MRSA de agosto de 2007 afirmam que qualquer lesão cutânea incomum ou ferida de drenagem é potencialmente infecciosa para os outros e a primeira regra é prevenir a transmissão, enquanto a segunda regra é avaliar e referir (16) .
A prevenção do CA-MRSA envolve quatro etapas simples:
Manter a higiene das mãos
Manter as feridas limpas e cobertas
Não compartilhar itens pessoais, como toalhas e lâminas de barbear
Limpar regularmente as superfícies do ambiente
A segunda regra estabelece que qualquer lesão cutânea incomum deve ser avaliada por um prestador de cuidados de saúde para tratamento imediato. O aumento da conscientização entre os profissionais de saúde e o monitoramento dos contatos próximos com pacientes com CA-MRSA também são necessários para controlar a infecção por CA-MRSA.
Geralmente, o CA-MRSA é resistente a todos os agentes β-lactâmicos, incluindo cefalexina, amoxicilina-clavulanato e ceftriaxona. Muitas destas cepas também são resistentes à eritromicina, claritromicina e azitromicina, trimetoprim-sulfametoxazol e doxiciclina. Eles também são suscetíveis à vancomicina, linezolida e daptomicina. Quase todas as cepas de CA-MRSA são sensíveis à pomada tópica de mupirocina.
CA-MRSA de um abcesso é melhor tratado por drenagem cirúrgica. Uma cultura da lesão deve ser cultivada e estudada para terapia antibiótica adequada. Para pacientes internados, o tratamento por drenagem do abscesso e injeção de 1mg / kg de vancomicina é o padrão ouro. Em alguns cuidados de saúde estabelecidos para tratar CA-MRSA, 4mg / Kg qd daptomicina (cubicin) é usado, pois pode ter um efeito antitóxico. Para pacientes ambulatoriais, o CA-MRSA é tratado pela drenagem cirúrgica do abscesso e pelo tratamento com trimetoprim-sulfametoxazol ou doxiciclina e / ou rifampicina por via oral. Caso contrário, as fluoroquinolonas de segunda geração, isto é, levofloxacina, gatifloxacina e rifampicina, também podem ser usadas. (17) , (18)
Embora a maioria das cepas de MRSA-CA sejam sensíveis à clindamicina, conforme as diretrizes, a clindamicina nunca deve ser administrada empiricamente na infecção por CA-MRSA se o paciente for uma criança e estiver gravemente doente, ou se o paciente for adulto e leve a moderadamente doente, sem resultados do teste de zona D ou se o paciente é um adulto e está gravemente doente (19) .
Testes de zona D positivos indicam resistência indutível à clindamicina (mediada por erm) e isso pode ser feito colocando discos de clindamicina (2µg) a 15mm da borda do disco de eritromicina (15µg), conforme diretrizes NCCLS, 2004 (20) . A resistência indutível à clindamicina manifesta-se pelo achatamento ou embotamento da zona de inibição da clindamicina (forma em D) adjacente ao disco da eritromicina.
(Tabela / Fig 3)A importância e o significado do teste da zona D é que, sem o teste da zona D, todas as cepas de MRSA com resistência indutível à clindamicina teriam sido relatadas como sensíveis à clindamicina por testes de sensibilidade antibiótica de rotina, resultando em falha do tratamento (21) . Assim, o teste da zona D tornou-se um procedimento operatório padrão (SOP) para quaisquer cepas de MRSA isoladas no laboratório.
Portanto, há três fatores principais de preocupação para o CA-MRSA (10)
1. O CA-MRSA é a principal causa de infecções da pele e tecidos moles em adultos na comunidade
2. O CA-MRSA se espalha mais rapidamente do que o HA-MRSA
3. O CA-MRSA tem a potencialidade de se espalhar em um ambiente de assistência médica
Na Índia, ainda existe a disponibilidade de literatura disponível sobre o MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) que está emergindo como um patógeno em todo o mundo, desde 2001. Dados confiáveis sobre a prevalência de infecção por CA-MRSA na Índia são escassos. Em dois pequenos estudos, 1,4% e 11% dos piodermites adquiridos na comunidade foram causados por MRSA (22) , (23) . Kabir et al da Índia, relataram em 2007 que 11,8% de CA-MRSA (24) . Além disso, existe uma grande lacuna de comunicação entre os médicos privados e o pessoal de laboratório na Índia, o que pode ser a causa de não relatar infecções da pele e dos tecidos moles devido ao CA-MRSA.
Para concluir, devemos dizer que, como clínicos e microbiologistas, devemos estar cientes do fato de que o CA-MRSA é um novo patógeno emergente e as cepas de MRSA, que estavam restritas apenas às configurações de saúde há alguns anos, invadiram a comunidade. Para o tratamento adequado dos pacientes, devemos tentar detectar cepas de CA-MRSA.
Então a guerra continua! Nosso oponente agora não é apenas Staphylococcus aureus como era há 40 anos, mas também MRSA adquirido no hospital (HA-MRSA), MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) e Staphylococcus MRSA coagulase negativa (MRSA-CoNS) foram incluídos na lista .
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