Uma apresentação atípica da febre maculo

Uma apresentação atípica da febre maculosa das Montanhas Rochosas (RMSF) - um relato de caso

AMRITA SHRIYAN, ASHVIJ S

* (MBBS), (MD0, (DPB), Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Médicas e Centro de Pesquisa, Mangalore-575004, Karnataka, (Índia). ** MBBS, (MD)

Endereço para correspondência :
Amrita .Shriyan Asst.Prof AJInstitute of Medical Sciences, Dept. de Microbiology, Kuntikan, NH-17, Mangalore-575004.Karnataka (Índia) Tel: 9986252598. email id: dramrita@ymail.com

Abstrato

A doença transmitida por carrapatos tem uma incidência mais alta no Sul e Sudeste dos Estados Unidos. A presença de doenças Rickettsiais na Índia foi documentada em Jammu e Caxemira, Himachal Pradesh, Uttaranchal, Rajastão, Assam, Bengala Ocidental, Maharashtra, Kerala e Tamil Nadu . ) , (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , (7) , (8). Nós relatamos aqui, um caso de um homem de 70 anos admitido com febre alta e hipotenso e hipovolêmico precisou de intervenção de emergência. Mais tarde, um teste Weil Felix foi feito, seguido por uma demonstração de aumento no título. IgM ELISA e PCR confirmaram o diagnóstico de Rickettsiae. O paciente foi tratado com doxiciclina e 48 horas após o tratamento com doxiciclina, o paciente estava isotópico e foi extubado. Com gangrena das extremidades e infecção bacteriana superadotada, a contagem de leucócitos do paciente aumentou e o paciente sucumbiu à morte devido à sepse.

Palavras-chave

RMSF, Rickettsia, teste de Weil Felix, imunofluorescência, PCR

Introdução
Rickettsiae rickettsii é um bacilo gram negativo intracelular obrigatório, pliomórfico, que se multiplica dentro dos núcleos e do citoplasma das células hospedeiras. A doença pode ser de forma aparente ou grave e a morte é relatada em 1% a 30% dos casos não tratados. A febre maculosa das montanhas rochosas deve ser considerada em qualquer indivíduo que, durante a primavera e o verão, esteja em áreas endêmicas da RMSF e desenvolva febre, independentemente da presença de erupção cutânea ou da história de exposição a carrapatos (10)A febre rickettsial existe em nossa região, dificultando o diagnóstico e, portanto, deve ser lembrada como um diagnóstico diferencial de febre. A alta taxa de letalidade em indivíduos não tratados torna o reconhecimento e o tratamento precoces muito essenciais. Nossa observação enfatiza que uma apresentação rara de febre com sinais e sintomas incomuns, se detectada antes, pode ser tratada de forma eficaz.

Relato de caso

Um homem de 70 anos foi internado no Hospital Bhatia, em Mumbai, com história de febre contínua de alto grau por 2 dias e um episódio de convulsões tônicas clônicas gerais. Ao exame, constatou-se que o paciente estava sonolento, excitado, febril, hipotenso, hipovolêmico e oligúrico. O paciente que estava sendo taquipneico teve que ser intubado e teve que ser colocado em um ventilador. Ele recebeu suporte ionotrópico para manter a pressão arterial e hemodiálise para anúria. A presença de erupção petequial sobre a palma, que se estendia até o punho e extremidades inferiores até a articulação do tornozelo, dificultou o diagnóstico clínico. Além disso, com gangrena das extremidades e infecção bacteriana superadotada, a condição do paciente foi detestada. A história da picada do carrapato não pôde ser obtida porque o paciente tinha alterado o sensório.

Amostras de sangue foram enviadas para investigações: Investigações revelaram uma queda na hemoglobina de 10,5g% para 7,8g% no 4o dia.

A contagem de leucócitos aumentou de 10.940 para 13.010 células / cumm. Níveis aleatórios de açúcar no sangue: 97mg / dL As plaquetas diminuíram progressivamente para 17.000 células / cumm no sétimo dia de doença, com a presença de plaquetas gigantes no exame de esfregaço de sangue periférico. O nível de creatinina que foi de 4,6 mg / dL no primeiro dia aumentou ainda mais para 6,8mg / dL no 4º dia. A hiponatremia foi de 95mEq / L e a hipocalcemia foi de 5,3mg / dL. C 3 níveis diminuiu para 81 mg / dl.

Os níveis de enzimas hepáticas foram elevados e a relação A / G foi revertida.

Os testes para Malária, Leptospira IgM, Dengue, HIV, HBsAg e Anti - HCV foram negativos. A hemocultura não mostrou crescimento de organismos mesmo após 1 semana de incubação aeróbica.

TC de emergência revelou alterações isquêmicas periventriculares.

A punção lombar não foi feita porque os parâmetros de sangramento foram desordenados. Tempo de sangramento: 2 min 30 seg. O tempo de coagulação foi de 3 min 15 segundos e o APTT foi de 42,0 segundos.

O soro foi testado para a reação de Weil Felix. Um título de OX-2 = 1: 40 e OX-K 1: 40 foi observado. Um aumento de quatro vezes no título foi demonstrado nos soros com OX-K = 1: 40, OX-2 = 1: 160 e OX-19 = 1: 160 após 10 dias.

Além disso, amostras de sangue foram enviadas para imunofluorescência - IgM ELISA para CMC Vellore, onde foi relatado como positivo. Para confirmar ainda mais o diagnóstico, as amostras de sangue foram enviadas para a França para PCR. Rickettsiae rickettsii foi identificado como o agente causador pelo teste de PCR Weil Felix e IgM ELISA e PCR confirmou o diagnóstico de Rickettsiae. O ensaio de imunofluorescência (IFI) é a técnica padrão-ouro e é usada como técnica de referência na maioria dos laboratórios (11) , (12) . A Reação em Cadeia da Polimerase é o teste confirmatório, como relatado em outros lugares (15)O paciente foi trocado para doxiciclina 100 mg bd e dentro de 48 horas de tratamento com doxiciclina, o paciente estava fora de ionotropos, ele foi extubado e teve boa produção de urina. A resposta imediata ao tratamento indiretamente indicou infecção por Rickettsia, pois a doxiciclina é a droga de escolha para infecção por Rickettsia (9) , (10) . IgM ELISA e PCR confirmaram o diagnóstico de Rickettsiae.

Discussão

O diagnóstico clínico precoce é difícil, uma vez que a doença pode ter um início gradual ou abrupto. Os sintomas e sinais podem ser incomuns no momento ou frequência e a aparência clínica pode variar dependendo da idade e localização da residência dos pacientes. O teste de Felix de Weil foi positivo após 7 dias de infecção inicial, período em que foram determinadas as concentrações de aglutininas no soro do paciente contra as cepas de Proteus OX-2, OX 19 e OX-K. O tempo desde o início dos sintomas até a morte é inferior a 10 dias e, portanto, um diagnóstico de RMSF raramente é feito principalmente em sobreviventes devido aos sintomas atípicos. O ensaio de imunofluorescência (IFA) é a técnica padrão-ouro e é usada como técnica de referência na maioria dos laboratórios.

O teste Weil Felix (WF) é baseado na detecção de anticorpos contra várias espécies de proteus, que contém antígenos com epitopos de reação cruzada para antígenos de membros do gênero Rickettsia. Embora o teste de aglutinação WF não seja muito sensível, quando positivo, é um teste bastante específico (12) , (13) , (14) .

Este relatório indica uma apresentação rara de RMSF em que as condições clínicas melhoraram inicialmente após o tratamento com doxiciclina, que é o antibiótico de escolha, como mencionado em outra literatura. Mas, eventualmente, como consequência da infecção bacteriana superadotada devido a espécies de pseudomonas resistentes a múltiplos fármacos em áreas gangrenosas das extremidades, o paciente sucumbiu à morte devido a sepse. O diagnóstico deve ser amplamente baseado em um alto índice de suspeita e cuidadosa avaliação clínica, laboratorial e epidemiológica, apoiada por testes custo-efetivos como FS, já que a disponibilidade e o custo dos métodos sorológicos padrão para Rickettsia são problemas importantes na Índia. O tratamento empírico também deve ser considerado para reduzir a alta mortalidade e morbidade observada com a doença.

Conclusão

Para concluir, recentemente, a doença ressurgiu em muitas áreas da Índia. Investigações serológicas realizadas rotineiramente, sendo negativas, dificultam a obtenção de um diagnóstico para o tratamento adequado. Portanto, as infecções por Rickettsias devem ser lembradas como um diagnóstico diferencial de febre, já que a taxa de letalidade em indivíduos não tratados é muito alta. Um diagnóstico laboratorial eficiente pode identificar o agente causador mesmo quando não há suspeita clínica. Cura bem sucedida da doença pode ser alcançada seguindo o regime de antibiótico adequado. A resposta imediata ao tratamento indicou indiretamente a infecção por Rickettsia, pois a doxiciclina é a droga de escolha - para o mesmo (9) , (10) .

Abreviações
RMSF - febre maculosa das Montanhas Rochosas

Mensagem chave

Febre de alto grau, hipotenso, hipovolêmico, rash de petequial, teste de felix de Weil, ELISA de IgM e PCR, RMSF

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