Confiabilidade da Capnometria em Neonato

(MD), Departamento de Neonatologia, Seth GS Medical College e King Edward Memorial Hospital Parel, Mumbai, (Índia)

Endereço para correspondência :
Dr.Tushar B. Parikh (DNB), (DM) (Neonatologia) Consultor & Incarge NICU, Hospital Oyster e Pearl, Pune
Endereço para correspondência: 5/5, Sociedade cooperativa de cinco estrelas, Near Hotel Sun-n- areia Bundgarden Road, Pune -411001, E-mail - drtusharparikh@gmail.com

Abstrato

Introdução: A capnometria não é bem estudada em recém-nascidos com Ventilação Desencadeada do Paciente (VPT). Realizamos este estudo para determinar a confiabilidade da Capnometria do Fluxo Principal (MS) e do Fluxo Lateral (SS) em neonatos com PTV.
Método: Neonatos em PTV foram incluídos no estudo. Antes de cada avaliação de Gasometria de Sangue Arterial (ABG), as leituras do capnômetro MS e SS foram registradas. A mecânica pulmonar foi gravada a partir dos gráficos online. O ABG foi coletado da linha arterial. A correlação EtCO2 - PaCO2 foi obtida para a capnometria MS e SS sob várias condições de doença, ajustes ventilatórios e mecânica pulmonar.
Resultados:Um total de 74 BRA foi coletado de 18 pacientes. A correlação EtCO2 - PaCO2 foi melhor com a capnometria MS do que com a capnometria SS (r = 0,855 vs.0,68, p <0,001 para ambos os métodos). Ambos os métodos correlacionaram-se bem com a PaCO2 no SIMV com ciclos de fluxo (MS: r = 0,9 e SS: r = 0,82). No entanto, no modo de Controle Assistido por Ciclo de Fluxo, a capnometria SS correlacionou-se fracamente (SS: r = 0,49 vs. MS: r = 0,76). A correlação EtCO2 - PaCO2 pela MS capnometria é válida para SDR, Apneia, Pneumonia e Cardiopatia congênita cianótica (r = 0,85, 0,97, 0,84, 0,84 respectivamente, p <0,001), mas não para HPP (r = 0,37, p = 0,35 ). SS EtCO2 correlacionou-se bem com SDR, apnéia, pneumonia (r = 0,75, 0,85, 0,94, respectivamente, p <0,001), mas não com HPPN (-0,20, p = 0,629) e CCC (r = 0,73, p = 0,1). Em altas taxas de ventilação (> 60 / min), a capnometria SS correlacionou-se mal.
Conclusões: A capnometria MS é superior à capnometria SS para recém-nascidos na ventilação desencadeada pelo paciente.

Palavras-chave

Capnometria de maré final (EtCO2), Ventilação desencadeada pelo doente (PTV), mecânica pulmonar

Como citar este artigo:

PARIKH TB, NANAVATI RN, UDANI R H. CONFIABILIDADE DO CAPNOMETRIA EM NEONATOS NA VENTILAÇÃO ACIONADA DO PACIENTE. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 abril [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2163-2168. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2163-2168&id=680

Introdução
A capnometria de maré final (EtCO2) permite que o dióxido de carbono exalado (CO2) seja medido de forma não invasiva e contínua. O EtCO2 é uma medida da pressão parcial alveolar de CO2 (PACO2), que por sua vez é uma medida da PCO2 arterial (PaCO2). Dois tipos de capnômetros que estão em uso são: Fluxo principal (os sensores de CO2 estão localizados diretamente no circuito respiratório do paciente) e fluxo lateral (sensor de CO2 localizado na unidade base da máquina) (1) , (2) . Até recentemente, a capnometria não era adotada pelos neonatologistas como um meio de medir a ventilação e a mecânica pulmonar, pois os volumes pulmonares neonatais eram pequenos e o espaço morto dos adaptadores / sensores de capnômetros era maior (3) , (4) , (5)Os analisadores de MS-CO2 de baixo espaço morto para recém-nascidos estão disponíveis desde a última década e eles foram encontrados para ser de uso clínico (6) , (7) .

Ventilação acionada pelo paciente é caracterizada por sincronia respiratória completa entre as respirações do paciente e da máquina, tempo inspiratório curto (modos In cycle cycled), melhor controle sobre os volumes correntes fornecidos e ventilação em pressões mais baixas. (8) O SIMV permite respirações espontâneas entre as respirações da máquina. O PTV está rapidamente substituindo o IMV como modo primário de ventilação em neonatos. Devido à falta de dados, avaliamos o uso de diferentes métodos de capnometria em recém-nascidos com PTV.

Objetivo Primário
Determinar a confiabilidade da capnometria do Fluxo Principal (MS) e Fluxo Lateral (SS) em neonatos no PTV

Medidas de Resultado Secundário:
1. Testar a confiabilidade da capnometria sob várias condições de doença, configurações de ventilação e mecânica pulmonar.
2. Previsão de Pa CO2 pela capnometria MS e SS.

Definir
terciário Neonatais unidade de terapia intensiva

Critérios de inclusão
dos recém-nascidos no paciente desencadeada ventilação, tendo display gráfico pulmonar em linha e uma linha arterial habitação funcionando foram incluídos.

Critérios de Exclusão
Situações em que os relatórios urgentes de gasometria arterial estão clinicamente indicados.

Metodologia
Todos os pacientes que foram ventilados na unidade durante três meses consecutivos foram incluídos no estudo. Todos os bebês foram ventilados no ventilador Bear 750 PSV em diferentes modos acionados pelo paciente com sensor de disparo de fluxo (anemômetro de fio quente), com recursos de monitoração gráfica contínua on-line de formas de onda, loops e mecânica pulmonar. Fluxo principal distal A monitoração do CO2 (MS Et CO2) foi realizada usando o monitor respiratório CO2SMO + (Novametrix Medical Systems,). O adaptador de vias aéreas 'flow through' tinha um espaço morto de 0,7 ml. A monitorização do fluxo lateral Et CO2 (SS Et CO2) foi realizada por meio de um capnograma integrado com o monitor multicanal (Criticare Systems Inc.), com uma taxa de aspiração de amostra de 50 ml / min e um adaptador de vias aéreas com 0,6ml de espaço morto.

Material e métodos

As amostras de ABG foram coletadas de acordo com a condição clínica do bebê e a política da unidade. Antes de cada investigação, no capnógrafo MS, o sensor de CO2 foi calibrado com duas células de calibração independentes fornecidas pelo fabricante. O capnômetro SS foi calibrado para zero de acordo com as instruções do fabricante. A mecânica pulmonar foi gravada no proforma. A leitura do capnógrafo SS foi gravada por um minuto completo e o valor do modo foi considerado como o valor “Fluxo Lateral Et CO2”. Em seguida, o paciente foi desconectado do adaptador de vias aéreas e foi conectado ao adaptador MS EtCO2 e o valor “Main stream EtCO2” foi registrado de maneira similar após um período de equilíbrio de 30 segundos ou até uma leitura estável de EtCO2 exibido, o que ocorrer primeiro. Amostras de gasometria arterial (GAG) foram coletadas imediatamente após a medição de EtCO2. As amostras de ABG foram transportadas em lama gelada e foram analisadas em uma máquina Instrumentation Laboratory Inc. (EUA) dentro de 10 minutos de sua coleta. Os valores de ABG, EtCO2 e mecânica pulmonar foram registrados em um pró-forma pré-projetado.

Os dados foram digitados em um computador e analisados estatisticamente pelo programa SPSS ver.11 for windows. Uma correlação estatística entre EtCO2 e PaCO2 foi desenhada para os métodos MS e SS. A correlação de EtCO2-PaCO2 foi testada sob diferentes modos de PTV, várias condições de doença (isto é, RDS, apnéia, etc.), parâmetros do ventilador (viz. Taxa de ventilação, pressão média de vias aéreas) e parâmetros mecânicos pulmonares (complacência pulmonar, volume corrente e ventilação minuto.) O efeito das variáveis categóricas foi avaliado pelo desenho de uma correlação entre EtCO2 e PaCO2 pelo teste t pareado, em diferentes categorias. O efeito de variáveis contínuas (por exemplo, pressão média de vias aéreas) foi avaliado pelo cálculo da diferença de EtCO2 - PaCO2 para o tipo de monitoramento de EtCO2 por teste t pareado. Noventa e cinco por cento dos intervalos de confiança foram considerados significativos.

Resultados

Durante o período de estudo de três meses, 74 amostras de ABG com leituras capnográficas MS e SS correspondentes e mecânica pulmonar foram registradas de 18 pacientes. Os pacientes foram ventilados para várias condições pulmonares como, RDS, pneumonia, apnéia, aspiração de mecônio com HPP e cardiopatia congênita cianótica. A idade gestacional dos bebês variou de 27 semanas a 40 semanas e os pesos de nascimento variaram de 920 a 2600 gramas.

I) Correlação entre Et CO2 e Pa CO2 (Tabela / Fig 1)
A leitura média SS et CO2 [24,18 mmHg (DP = 6,06)] foi significativamente menor que a média da leitura MS Et CO2 [30,68 mmHg (DP = 6,24), p <0,001].

A diferença arterial PaCO2 expirada para o método MS foi de 3,65 mmHg (IC +2,98 a +4,33), que foi significativamente menor que a diferença da PCO2 no final da expiração arterial para o método SS - 9,22 mmHg. (CI + 7,97 a + 10,47), p <0,001.

II) Equação de regressão linear para Pa CO2 (Tabela / Fig 2)
MS Capnometria: PaCO2 = 4,01 + 0,96 (valor EtCO2)
SS Capnometria: PaCO2 = 24,94 + 0,35 (valor EtCO2)

III) Modo de Ventilação (Tabela / Fig 3)

IV ) Correlação entre PaCO2 e EtCO2 Para Diversas Condições de Doença (Tabela / Fig. 4)

IV) Correlação entre a Pco2 Arterial e a Corrente Final de Maré sob Vários Ajustes do Ventilador
1. Taxa de Respiração do Ventilador (Tabela / Fig 5)
2. O efeito doa pressão média das vias aéreas na correlação EtCO2-PaCO2 foi avaliada pela correlação entre a pressão média das vias aéreas e a diferença arterial pso2 expirada. A leitura média para a pressão média das vias aéreas foi 6,059 (+ 2,98). Alterações na pressão média das vias aéreas tiveram uma correlação linear fraca com a diferença de pCO2 no final da expiração com a capnometria MS {3,65 (+ 5,82), r = 0,27, p = 0,017}; no entanto, alterações na pressão média das vias aéreas apresentaram uma correlação linear moderadamente positiva com a diferença de pCO2 expirado com a capnometria de SS, {9,22, (+ 10,78), r = 0,46, p <0,001}, indicando que a média a pressão das vias aéreas aumentou, a capnometria SS apresentou leituras significativamente mais baixas.

V) Correlação com Parâmetros da Mecânica do Pulmão
1. Conformidade pulmonar: (Tabela / Fig 6)
2. Volume Corrente: (Tabela / Fig 7)

Discussão

Esta é a primeira tentativa de testar sistematicamente a confiabilidade dos capnômetros em recém-nascidos com PTV. Este estudo mostra que ambos os métodos de capnometria apresentam boa correlação com a PaCO2; no entanto, o método MS apresentou melhores coeficientes de correlação. Na capnometria MS, o CO2 é estimado pelo sensor colocado no circuito respiratório, enquanto no método SS, o ar exalado é aspirado através do aspirador da amostra para a unidade base da máquina. Esta poderia ser a razão pela qual as mudanças de CO2 foram refletidas de forma rápida e mais precisa pelo capnograma do MS. Em um estudo anterior sobre a comparação de capnômetros de fluxo lateral e mainstream em neonatos por McEvedy et. al., a inclinação da linha de regressão menos quadrada para o capnômetro de fluxo lateral distal - 0,67, foi significativamente menor do que para o capnômetro convencional - 0,78 (10)Alguns dos outros estudos confirmam esses achados. (11) , (12) , (13)

Durante o modo SIMV de ciclagem de fluxo, ambos os métodos de Capnometria apresentaram boa correlação com os valores de PaCO2 (r = 0,8). No entanto, sob o modo de controle Flow Cycle Assist, o coeficiente de correlação obtido pelo método SS foi muito inferior ao obtido pelo método MS (0,76 vs. 0,497). A ventilação no modo FCAC é caracterizada pelo fornecimento de uma respiração ciclada de fluxo limitado por pressão definida, com cada tentativa de respiração, atingindo a sensibilidade do disparo. Não havia controle sobre a entrega máxima da taxa de respiração da máquina nesse modo. A fase alveolar da expiração pode não estar completa quando as taxas respiratórias são altas ou quando o paciente exala fora da fase com a respiração da máquina (12) , (16)Esses volumes que mudam rapidamente podem não permitir tempo suficiente para a aspiração da amostra representativa na capnometria SS. Esta poderia ser a possível explicação para coeficientes de correlação pobres na capnometria SS sob os modos de ventilação FCAC. Dados semelhantes não estavam disponíveis para comparação.

O monitoramento de EtCO2 foi confiável com a maioria das condições de doença em recém-nascidos, como RDS, Apnéia e Pneumonia. Um estudo anterior da Índia realizado por Nangia et.al que foi feito em bebês em ventilação convencional, mostrou uma boa correlação entre EtCO2 e PaCO2, em bebês com apnéia recorrente e síndrome de aspiração de mecônio (r = 0,96 e 0,94 respectivamente); no entanto, o coeficiente de correlação foi o menor (0,55) para bebês com SDR (15)No presente estudo, os bebês foram ventilados nos modos de ventilação do paciente desencadeada com um esforço consciente para manter o volume corrente entre 5 a 8 ml / kg, o que poderia ter contribuído para melhores coeficientes de correlação, mesmo na SDR.

EtCO2 não se correlacionou com a PaCO2 na Hipertensão Pulmonar Persistente do recém-nascido (r = 0,37 e - 0,2, p = 0,35 e 0,629, MS e SS, respectivamente). Na HPPN, devido ao desvio de sangue desoxigenado nos locais cardíacos e extra-cardíacos, houve incompatibilidade de perfusão da ventilação; Além disso, a terapia alcalina que é comumente usada na HPPN pode levar ao aumento rápido da PaCO2 - que pode não se correlacionar com o EtCO2 (14) , (15).O coeficiente de correlação foi muito baixo em pacientes com cardiopatia congênita cianótica. Em um estudo realizado por Lazzell VA et al., A estabilidade da diferença de pressão parcial de dióxido de carbono entre a pressão intra-operatória e arterial final em crianças com doença cardíaca congênita foi avaliada. Observou-se que a diferença arterial final de CO 2 nas crianças com cardiopatia acianótica e cardiopatia cianótica com mistura intra-cardíaca (fluxo sanguíneo pulmonar normal ou aumentado) era estável no intra-operatório, embora pacientes com mistura cianótica de lesões cardíacas congênitas fluxo sanguíneo pulmonar variável) demonstrou grande variação individual. (14). Portanto, a monitorização com EtCO2 não é recomendada em situações variáveis de shunt direita ou esquerda (HPPN) ou em cardiopatias congênitas cianóticas com fluxo sanguíneo diminuído ou variável, pois não é muito confiável (14)

Pacientes com maiores taxas de ventilação (> 60 / min) apresentaram correlação pobre de EtCO2 e PaCO2 pelo método SS (0,82 vs. 0,56). Em um estudo de Pascucci RC et al, os capnogramas side-stream e main-stream foram comparados em lactentes em ventilação mecânica rápida. A correlação EtCO2-PaCO2 foi melhor com os capnômetros convencionais. As gravações obtidas pela máquina SS foram grosseiramente distorcidas, com achatamento do membro ascendente (inclinação de 37,3 vs.153,3 torr / seg, SS vs. MS, p menor que 0,001) e ausência do platô alveolar (17). A fase alveolar da expiração pode não estar completa quando as taxas do ventilador são altas (16) , (17) à

medida que o volume corrente aumentou (> 10 ml), a correlação pela MS capnometria permaneceu boa (r = 0,84). No entanto, a medição da porta lateral EtCO2 diminuiu. (r = 0,59). Como, no caso da capnometria SS, a amostra de ar exalado é aspirada na unidade base da máquina e a medição de EtCO2 é feita durante extremos de volumes correntes, a PCO2 exalada pode não se equilibrar com a PCO2 na amostra aspirada. EtCO2 deu leituras mais baixas quando o volume corrente estava muito baixo ou muito alto (17) .

Como a complacência pulmonar diminuiu abaixo dos níveis subfisiológicos (<1 ml / cm H2O), a correlação de EtCO2 com PaCO2 diminuiu pelos dois métodos de capnometria. Isso se deve ao aumento relativo da ventilação do espaço morto com constantes de tempo curto em doenças de complacência pulmonar diminuída (15) .

Assim, quando usado corretamente, monitoramento Etco2, juntamente com monitoramento de pulso-Ox tem grande potencial para reduzir as perdas de flebotomia na população onde mais importa!

Conclusão

Conclusões e Recomendações
(Mensagens Principais)
1. A capnometria MS é superior à capnometria SS em recém-nascidos na ventilação desencadeada pelo doente, especialmente se for ventilada no modo de controlo assistido por fluxo cíclico ou com frequência de ventilação rápida.
2. Para propósitos práticos, Pa CO2 previsto pelo método MS é PaCO2 = 4 + EtCO2 e pelo método SS, é PaCO2 = 25 +1 / 3 EtCO2
3. Doenças com capnometria de situação de desvio da direita para a esquerda são menos confiáveis.
4. Recomenda-se utilizar MS terminar capnometria corrente para recém-nascidos sobre o paciente modo de ventilação desencadeada

Colaboradores
O TBP estava envolvido em conceito, design, coleta de dados e redação do rascunho principal. A RNN esteve envolvida no desenho do estudo e na redação do manuscrito. A RHU estava envolvida na supervisão geral do estudo.

Financiamento: Nenhum

Interesses concorrentes: Nenhum

Mensagem chave

A capnometria do fluxo principal é superior à capnometria do fluxo lateral para neonatos na ventilação desencadeada pelo paciente. Em doenças com desvio da direita para a esquerda, a capnometria pode não ser confiável. Na ventilação de doenças com baixa complacência pulmonar e altas taxas de ventilação, a capnometria está pouco correlacionada à PaCO2.

Reconhecimento

Nossos sinceros agradecimentos ao Dr. Chaitali Warang, Dr. Dhananjay Sangle e Dr.Rajeev Ranjan por sua ajuda na coleta de dados, Dr.Naveen Bajaj por importantes sugestões durante a condução do estudo e Dr.Nandkishore Kabra por importantes sugestões no manuscrito. Agradecimentos são devidos à Dra. Nilima Kshirsagar, Reitora, Seth GS Medical College e Hospital KEM, Mumbai, por permitir a publicação deste manuscrito.

Referências

Bhende MS. Monitoramento do dióxido de carbono expirado em pediatria: conceitos e tecnologia. J Postgrad Med 2001; 47: 153-6

Gravenstein JHS, Paulus DA, Hayes TJ. Indicações clínicas. Em: Gravenstein JS, Paulus DA, Hayes TJ (Eds) Capnometria na prática clínica. Stoneham, MA: Butterworth; 1989, pp 43-49

Kirpalani H, Kechagias S, Lerman J: Aspectos técnicos e clínicos da capnografia em recém-nascidos. J Med Eng Technol 1991; 15: 154-61.

Tirosh E, Bilker A, Bader D, Cohen A. Capnografia na respiração espontânea de bebês prematuros e a termo. Clin Physiol 2001; 21: 150–54

Proquitte H, Krause S, Rudiger M., Wauer RR, Schmalisch G. Limitações atuais da capnografia volumétrica em pequenos pulmões com depleção de surfactante. Pediatr Crit Care Med. 2004 Jan; 5 (1): 75-80.

Canhão ML, Cornell J, Tripp-Hamel DS, Gentile MA, CL Hubble, Meliones JN et.al. Volumes correntes para bebês ventilados devem ser determinados com um pneumotacômetro colocado no tubo endotraqueal. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2109–12

Rozycki HJ, Sysyn GD, Marshall MK, Malloy R, Wiswell TE. Monitoramento do dióxido de carbono no final da expiração na unidade de terapia intensiva neonatal. Pediatria 1998; 101: 648–53

Donn SM, Becker MA. Técnicas e modalidades ventilatórias especiais I Ventilação acionada pelo paciente. Em Goldsmith JP, Karotkin EH (Eds) Assistida ventilação do neonato. 4ª Edição Saunders 2003, EUA. págs. 203 - 18

Hagerty JJ, Kleinman ME, Zurakowski D, Lyons AC, Krauss B. Exatidão de uma nova tecnologia de capnografia SS de baixo fluxo em recém-nascidos: um estudo piloto. J Perinatol 2002; 22: 219-25

10.

McEvedy BA, McLeod ME, Kirpalani H., Volgyesi GA, Lerman J. Medidas de dióxido de carbono ao final da expiração em recém-nascidos criticamente doentes: uma comparação de capnômetros laterais e convencionais. Pode J Anaesth. 1990; 37 (3): 322-6

11.

Pascucci RC, Schena JA, Thompson JE. Comparação de um fluxo lateral e capnômetro convencional em lactentes. Crit Care Med. 1989; 17 (6): 560-2

12.

Mão IL, Shepard EK, Krauss AN, Auld PA. Discrepâncias entre a monitorização de dióxido de carbono transcutânea e expirada no neonato gravemente doente com síndrome do desconforto respiratório. Crit Care Med. 1989; 17 (6): 556-9

13.

Moratin P, Lazarus G, Hartung E. [A confiabilidade das amostras de gás proximal e distal na capnometria de lactentes], Anaesthesist. 1992; 41 (6): 307-12

14.

Lazzell VA, Burrows FA. Estabilidade da diferença de pressão parcial de dióxido de carbono no intra-operatório arterial a final da expiração em crianças com cardiopatia congênita. Pode J Anaesth. 1991; 38 (7): 859-65.

15.

Nangia S, Saili A, Dutta AK. Monitoramento do dióxido de carbono expirado - sua confiabilidade em neonatos. Indian J Pediatr; 64: 389 -94

16.

De RP, Scamman FL. Frequência ventilatória influencia a precisão das medidas de CO2 no final da expiração. Análise de sete capnômetros. Anesth Analg.1988; 67 (9): 884 -6

17.

Greer KJ, Bowen WA, Krauss AN. CO2 expirado em função do volume corrente em lactentes ventilados mecanicamente. Sou J Perinatol. 2003; 20 (8): 447-51

18.

Wu CH, Chou HC, SS Hsieh, WK Chen, Huang PY, PN Tsao. Boa estimativa do dióxido de carbono arterial pelo monitoramento do dióxido de carbono expirado na unidade de terapia intensiva neonatal. Pediatr Pulmonol. 2003; 35 (4): 292-5