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Tel: 123-456-7890
Professor Sênior, Departamento de Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia VSPM e Centro de Pesquisa, Nagpur (Índia). ** (MDS), Professor Sênior, Departamento de Ortodontia, VSPM Dental College e Centro de Pesquisa, Nagpur (Índia).
Endereço para correspondência :
Dr. Rajlakshmi Banerjee, Endereço: A-103, Torres Ganesh, Bharat Nagar, Estrada Amravati, Nagpur, (Maharashtra), Código PIN: 440033 (ÍNDIA).
Abstrato
A reabilitação de pacientes com defeitos maxilofaciais é uma tarefa difícil. A fabricação de dentaduras para tal paciente torna-se extremamente difícil devido à indisponibilidade de tecidos de suporte queratinizados ligados. A cirurgia plástica reconstrutiva pré-protética, com ou sem terapia com implantes, pode melhorar a retenção e estabilidade da prótese. Mas essa opção de tratamento às vezes não pode ser realizada devido à complexidade da reconstrução cirúrgica e à falta de disposição do paciente em se submeter a novas intervenções cirúrgicas. A reabilitação protética isolada, sem reconstrução plastocirúrgica para um paciente desdentado que tenha sido submetido à mandibulectomia segmentar, é uma tarefa desafiadora.
Palavras-chave
defeito hemimandibulectomia, overdenture, flange orientadora
Como citar este artigo:
BANERJEE R, BANERJEE S. PRÓTESE DE FLANGE ORIENTADORA PARA UM PACIENTE COM UM DEFEITO HEMI-MANDIBULECTOMIA: UM RELATO CLÍNICO. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial on-line] 2010 Abril [cited: 2018 Aug 31]; 4: 2347-2353. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2347-2353&id=669
Introdução As
neoplasias associadas direta ou indiretamente à mandíbula geralmente exigem a remoção cirúrgica da lesão e a extensa ressecção do osso (1) , (2) . Lesões menores que são removidas sem descontinuidade do osso são relativamente simples, para restaurar com uma prótese. Lesões maiores que se estendem para o assoalho da boca podem ser mais difíceis de restaurar com uma prótese, mesmo que a continuidade da mandíbula seja mantida. (3) O sucesso da prótese de ressecção mandibular desdentada está relacionado diretamente à quantidade de tecido ósseo e mole remanescente. (4) , (5) , (6) , (7)A mandibulectomia segmentar resulta em problemas fisiológicos e estéticos especiais (8) . Freqüentemente, a mandíbula desdentada requer cirurgia plástica reconstrutiva para criar uma profundidade de sulco vestibular ou lingual para fornecer uma base de tecido anexa favorável para uma dentadura mandibular aceitável. (10) Após a cirurgia reconstrutiva, os overdentures implant-assisted podem melhorar a retenção e estabilidade da prótese. A maioria dos pacientes com neoplasias malignas também faz radioterapia após a cirurgia de ressecção para limitar a metástase. As complicações da radioterapia pioram o sucesso da intervenção cirúrgica reconstrutiva, bem como a terapia com implantes. (11) , (12)Ao mesmo tempo, os pacientes também ficam relutantes em se submeter a múltiplas intervenções cirúrgicas. Alguns pacientes não podem pagar por esse tratamento. Sem cirurgia reconstrutiva pré-protética, a fabricação de próteses para pacientes com mandibulectomia torna-se extremamente difícil. Uma complicação associada à ressecção da hemimandibulectomia é o desvio da mandíbula para o lado ressecado.
Relato de caso
História
Um homem de 69 anos de idade foi encaminhado ao Departamento de Prótese Dentária em nosso hospital odontológico com a principal queixa de dificuldade em comer e falar. O paciente deu uma história de tabagismo há 25 anos. Ele foi diagnosticado com carcinoma de células escamosas da mucosa bucal esquerda há cerca de 2 anos. Sua história médica revelou que ele havia sido submetido à mandibulectomia segmentar na região posterior esquerda, à glossectomia parcial e à dissecção radical do pescoço há 18 meses. O defeito resultante foi reconstruído com enxerto ósseo autógeno fibular livre. A paciente recebeu um curso pós-operatório de 7.200 cGy de radiação externa por 6 meses para limitar a metástase cervical. O exame intraoral revelou tecido mole grosso, livremente móvel, com formação de cicatriz, a perda da crista alveolar e a obliteração do sulco vestibular e lingual em toda a metade esquerda da região mandibular [Tabela / fig 1]. A paciente era edêntula, exceto pelo incisivo lateral direito e canino mandibular, que permaneceu, mas com mau suporte periodontal e mobilidade grau I. Havia uma crista alveolar completamente desdentada na metade direita da mandíbula. A cicatrização do tecido após a cirurgia provocou desvio acentuado da mandíbula para o lado ressecado. O paciente queixou-se da incapacidade de comer e queria a restauração dos dentes perdidos.
Técnica
Devido à ressecção do lado esquerdo da mandíbula, o fechamento das mandíbulas em oclusão adequada e mastigação foi extremamente difícil devido ao desvio da mandíbula para o lado ressecado. O tratamento completo da prótese descrito neste relatório indicou que um flange de orientação ligado à prótese oposta poderia melhorar significativamente o controle do paciente e o fechamento das mandíbulas e, assim, melhorar significativamente a oclusão e a mastigação.
O tratamento do canal radicular do incisivo lateral direito e canino da mandíbula foi realizado após adequada raspagem e planejamento radicular. Os dentes foram preparados para receber um pilar fundido e um coping de metal (Tabela / Fig. 2). A melhora da relação coroa / raiz diminuiu bastante a mobilidade dos dentes e ajudou a manter a altura óssea remanescente, o que foi muito necessário para proporcionar retenção e estabilidade para a prótese, principalmente após a ressecção. Foi feita uma impressão elastomérica em corte para fazer uma fabricação de metal dos postes de metal com copings nos dentes preparados (Tabela / Fig. 3) . Os copings de metal fundido com os postes foram cimentados com GIC (Tabela / Fig. 4). O cimento de ionômero de vidro oferece a vantagem da liberação de flúor e, portanto, fornece proteção contra transportadores. O paciente foi chamado para as impressões, 24 horas após a cimentação. A impressão primária para a maxila desdentada foi feita em composto de impressão de fusão média (composto de impressão Y-Dents; MDM Corporation, Nova Delhi, Índia), com a ajuda de estoque de bandeja desdentada, a partir do qual foi feito o molde primário (Tabela / Fig. 5) ). A bandeja personalizada foi fabricada, moldada cuidadosamente nas bordas e a impressão final foi feita com pasta de eugenol de óxido de zinco (Pasta DPI Impression, produtos Odontológicos da Índia, Mumbai, Índia). As impressões diagnósticas mandibulares foram feitas em material hidrocolóide irreversível (Dentalgin; Prime dental products, Mumbai, Índia). A bandeja personalizada mandibular foi fabricada com resina acrílica autopolimerizável (DPI Cold Cure; produtos dentários da Índia, Mumbai, Índia). As bandejas foram cuidadosamente moldadas na borda e, em seguida, a impressão mandibular final foi feita com impressão elastomérica. As impressões foram vazadas com material de gesso tipo III (Kalstone; Kalabhai Karson Pvt. Ltd., Mumbai, Índia) para fazer o molde final. Os modelos finais maxilar e mandibular foram obtidos e as bordas de cera foram preparadas. A posição da base do registro mandibular foi avaliada e modificada na boca até que a estabilidade durante os movimentos funcionais fosse alcançada. A forma do aro de cera foi modificada usando a técnica de zona neutra [14,(15) . A relação da mandíbula de orientação foi registrada e transferida para o articulador semi-ajustável (Hanau H2; Teledyne Technologies, Los Angeles, Califórnia) (Tabela / Fig 6).. As relações verticais e horizontais da mandíbula foram registradas e transferidas para o articulador e o giro mandibular foi montado no articulador. O desvio da mandíbula dificultou o registro da relação horizontal, no entanto, a mandíbula foi orientada para uma relação adequada com a maxila e a relação foi selada e transferida para o articulador. O articulador semi-ajustável foi usado para simular o arco de abertura / fechamento da mandíbula no articulador e alcançar a oclusão balanceada, apenas nos movimentos excêntricos à direita. No entanto, foi importante manter a mesma relação após a inserção, mas o desvio mandibular foi um problema e, portanto, decidiu-se fabricar uma flange guia anexada à prótese maxilar, que orientaria a prótese mandibular para a oclusão e evitaria o desvio mandibular. O trajeto mandibular para a oclusão adequada foi registrado em cera, que foi estendida a partir da superfície palatina da base da prótese experimental. A cera foi amaciada e o paciente foi orientado a aproximar-se lentamente da oclusão adequada(Tabela / Fig 7) . Isso foi repetido por algumas vezes até que se confirmou que a cera guiava o paciente a fechar adequadamente a mandíbula em uma relação adequada no lado não ressecado, sem qualquer desvio para o lado ressecado sem auxílio. A oclusão foi verificada na boca do paciente (Tabela / Fig 8) . O fechamento adequado foi confirmado com a coincidência das linhas médias maxilar e mandibular (Tabela / Fig 9).(Fig-9). Os dentes de prótese anatómica de resina acrílica (Acryrock; Ruthinium, Badia Polesine, Itália) foram arranjados e decidiu-se tentar arranjar dentes no lado ressecado, também para ajudar a equilibrar os contactos dos dentes no lado não ressecado. Mas durante o try-in, ficou evidente que o paciente estava desconfortável com os contatos do dente no lado ressecado e, embora ele tenha sido instruído a não morder os dentes do lado esquerdo (lado ressecado), ele não foi capaz de controlar o movimentos da mandíbula e pode danificar os tecidos que cobrem o defeito. Como a área de suporte limitada da prótese estava disponível no lado do defeito, os dentes foram organizados apenas até o segundo pré-molar. As próteses experimentais foram testadas na boca do paciente e foram avaliadas quanto à estabilidade da prótese durante a fala e movimentos excêntricos da mandíbula.(Tabela / Fig 10) (16) . A eficácia da flange guia para guiar o fechamento da mandíbula em oclusão adequada foi avaliada (Fig-11) (Tabela / Fig. 10) . Durante a inserção para melhorar a situação de contato com o tecido, o revestimento resiliente (PermaSoft Denture Liner; Dentsply Austenal, York PA) foi usado para realinhar a prótese mandibular mantendo a mandíbula na posição máxima de intercuspidação (Fig-12,13) (Tabela 10). ) . O selador foi aplicado uma vez sobre a superfície polimerizada do forro resiliente, o que impede a sorção de água pelo revestimento e ajuda a manter a maciez por um longo período de tempo (17). As próteses foram verificadas na boca do paciente para função, fonética, estética e conforto e instruções foram dadas para o cuidado e manutenção adequada da prótese. O paciente foi recolhido após 3 dias. Após quinze dias de entrega da prótese, o paciente foi autorizado a comer dieta macia apenas do lado direito. O nível de satisfação do paciente foi avaliado, após um mês de uso da prótese, de acordo com o método descrito por Loney et al (18) . Pediu-se ao paciente que avaliasse seu conforto em termos de uma porcentagem em que ele havia indicado cerca de 90% de nível satisfatório. Ele ficou satisfeito com o melhor resultado mastigatório e estético. Ele foi seguido em um intervalo regular de 2 meses, durante o primeiro ano, para examinar sua adaptabilidade à dentadura e seu nível de satisfação.
As bordas periféricas, a posição dos dentes e os contornos externos das próteses afetam e influenciam muito a estabilidade das próteses. As forças desenvolvidas através da contração muscular durante a mastigação, fala e deglutição são direcionadas contra as próteses. A extensão adequada da borda da prótese, contornos corretos da superfície de polimento da prótese e o equilíbrio dos contatos oclusais devem ser alcançados para a retenção e estabilidade da prótese.
Discussão
Com a perda do sulco vestibular e lingual e a presença de tecido cicatricial, a estabilidade da prótese foi extremamente difícil de ser obtida neste caso. Além disso, o desvio mandibular para o lado ressecado é um obstáculo na obtenção de estabilidade e oclusão dentária. Neste caso, o desvio foi controlado pela adição de uma flange guia (23) à dentadura maxilar, que melhorou significativamente a aceitação do paciente e a estabilidade da prótese e forneceu contatos oclusais apropriados. Deslocamento da cicatriz pela base da prótese também precisava ser evitado. No entanto, para alcançar a estabilidade da prótese, a extensão adequada da borda da prótese e os contornos da superfície de polimento da prótese correta foram aproveitados. Em pacientes com suporte tecidual desdentado desfavorável, recomenda-se a técnica de impressão da zona neutra para registrar o contorno do tecido mole e a superfície polida da prótese (14) , (19) . Os tecidos moles que formam as superfícies internas e externas da prótese afetam e influenciam muito a estabilidade das próteses, e ajudam a determinar as bordas periféricas, a posição dos dentes e os contornos externos das próteses.(15) . As forças desenvolvidas através da contração muscular durante a mastigação, fala e deglutição são direcionadas contra as próteses (20). Elas ajudam a estabilizá-las ou desalojá-las (21) O plano de tratamento convencional para próteses totais descrito neste relatório indicou que embora os tecidos desfavorável; a superfície polida, a superfície oclusal e a superfície do tecido foram cuidadosamente modificadas para proporcionar uma estabilidade favorável à dentadura. A oclusão poderia ser facilmente ajustada na boca quando a base estivesse estável e o desempenho do fechamento da mandíbula estivesse correto. O paciente foi orientado a mastigar apenas no lado não ressecado, para evitar a instabilidade da prótese (22). Pode ser necessário aceitar uma oclusão que não seja equilibrada bilateralmente em posições de oclusão excêntrica para maxila ou mandíbula ressecada desdentada (24) . Neste paciente, a mesa oclusal no lado ressecado foi até o segundo pré-molar, apenas para estabelecer a estabilidade do arco cruzado e equilíbrio nos movimentos excursivos laterais direitos. O paciente foi instruído a evitar a mastigação do lado esquerdo (ressecado / defeituoso).
Alterações nos tecidos abaixo de uma prótese maxilofacial podem ser mais rápidas do que naquelas sob uma prótese completa comum. Portanto, a oclusão e a adaptação da base foram reavaliadas com frequência (24) . A adaptação da base de prótese foi mantida mudando-se o revestimento resiliente a cada ano.
Conclusão
A reabilitação protética isolada, sem reconstrução plastocirúrgica para um paciente desdentado que tenha sido submetido à mandibulectomia segmentar, é uma tarefa desafiadora. Os tecidos das próteses dentárias eram desfavoráveis ​​e havia um problema com o desvio da mandíbula para o lado ressecado. O uso simples do flange de orientação e o conceito de zona neutra podem ajudar a obter uma prótese satisfatória para esses pacientes. A aplicação de princípios prostodônticos convencionais, juntamente com a cooperação do paciente, pode alcançar o sucesso a longo prazo das próteses e a satisfação previsível do paciente em casos tão complexos.
Referências
Beumer JB III, Curtis TA, Firtell D. Reabilitação maxilofacial: considerações protéticas e cirúrgicas, St. Louis: Mosby; 1979, p. 90-169.
Shafer WG, Hine MK, Levy BM, Tomich CE. Um livro de patologia oral, 4th ed., Filadélfia: WB Saunders; 1993, p.86-229.
Adisman IK. Manutenção da prótese para defeitos mandibulares adquiridos. Dent Clin North Am 1990; 34: 265-84.
Cantor R, Curtis TA. Manejos protéticos de pacientes com mandíbula edêntula desdentados. Parte 1. Consideração anatômica, fisiológica e psicológica. J Prosthet Dent 1971, 25: 446-57.
Taylor TD. Próteses clínicas maxilofaciais, Chicago: Quintessence; 2000, p. 171-88.
Desjardins RP. Considerações oclusais para o paciente com mandibulectomia parcial. J Prosthet Dent 1979; 41: 308-15.
Cantor R, Curtis TA. Manuseio protético de pacientes com mandibulectomia desdentada. II. Procedimentos clínicos J Prosthet Dent 1971; 25: 546-55.
Prakash V. Reabilitação protética do paciente com mandibulectomia desdentada. Um relatório clínico. Indian J Dent Res 2008; 19: 257-260.
Parel SM. Sobredentaduras na prática protética maxilofacial. Parte I: o paciente com câncer. J Prosthet Dent 1983; 50: 522-29.
Martin JW, Lemon JC, King GE. Restauração maxilofacial