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Tel: 123-456-7890
Asstt. Prof. Radiodiagnosis, ** (MD), Asstt. Prof, *** (MD), Asstt. Prof Adesh Instituto de Ciências Médicas e Pesquisa, Bathinda, (Índia).
Endereço para correspondência :
DR. Manjot Kaur, 118/1 Gurjaipal Nagar, Jalandhar, (Índia) .144001. Ph: 9779109999, 9815409999.E-mail: drmanjot@hotmail.com
Abstrato
Objetivos - Avaliar o papel da ultrassonografia endovaginal (EVS) em mulheres na pós-menopausa (PMB) com sangramento pós-menopausa (PMB) e correlacioná-la com o diagnóstico histopatológico em curetagem, para que operações desnecessárias em mulheres na pós-menopausa fossem poupadas onde a sonografia retrata achados normais.
Materiais e Métodos - O presente estudo foi realizado em mulheres na pós-menopausa (PMW) com sangramento pós-menopausa, que foram encaminhados para o departamento de diagnóstico de rádio pelo departamento de Ginecologia do Instituto Adesh de Ciências Médicas e Pesquisa, Bathinda. Um total de 112 pacientes foram observados de 2006 a 2008. Um consentimento informado por escrito foi realizado.
O EVS foi feito para medir a espessura endometrial em mulheres na pós-menopausa com sangramento pós-menopausa (PMB).
Resultados - A espessura endometrial média no PMW com PMB foi de 8,21 ± 6,88mm e naqueles sem PMB foi de 3,83 ± 2,14mm.
Com um valor de corte de espessura endometrial de 4mm, o EVS apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 73,33%, valor preditivo positivo de 76,47%, valor preditivo negativo de 100% e acurácia de 85,71%.
Conclusão: o SVE é um método útil para o rastreamento de anormalidades do endométrio e recomendamos seu uso em mulheres com sangramento na pós-menopausa.
Portanto, cirurgias desnecessárias em mulheres na pós-menopausa podem ser poupadas quando o endométrio é ultrassonograficamente normal.
Palavras-chave
Espessura Endometrial, Sonografia Endovaginal (EVS), Sangramento Pós-Menopausa (PMB), Mulheres na pós-menopausa (PMW), Sonografia Transvaginal (TVS).
Como citar este artigo:
KAUR M, SINGH R, SHARMA M. AVALIAÇÃO SONOGRÁFICA ENDOVAGINAL DA SANGRAMENTO UTERINO POSTMENOPAUSAL .. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 abril [cited: 2018 Aug 31]; 4: 2175-2182. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2175-2182&id=700
Introdução A
menopausa é o término da fase reprodutiva da vida em uma mulher. A menopausa é uma palavra grega e significa "homens" (mês) e pausa (cessação) ou seja, a cessação da menstruação. O sangramento vaginal que ocorre a qualquer momento após os seis meses de amenorreia em uma mulher na idade da menopausa deve ser considerado como sangramento pós-menopausa e deve ser investigado.
A ultrassonografia endovaginal forneceu novas informações anatômicas e fisiopatológicas sobre os órgãos femininos. Devido à proximidade do órgão de interesse e à maior frequência de insonação, a resolução melhora drasticamente (7) .
A ultra-sonografia transvaginal (TVS) é um método eficiente e aceitável não invasivo para a detecção precoce da patologia endometrial em mulheres pós-menopáusicas. O endométrio espessado durante a menopausa é o critério ultrassonográfico mais significativo que implica sua patologia (24) .
Aproximadamente 80% de todos os procedimentos de curetagem realizados para sangramento pós-menopausa resultam em diagnóstico benigno e, portanto, se uma modalidade não invasiva como TVS puder ser usada com precisão para determinar a espessura endometrial e a medida abaixo da qual a patologia é menos provável, a amostragem deve ser evitada . TVS é encontrado para executar um pouco menos precisão do que a ressonância magnética. O papel da TVS está bem estabelecido na busca de hiperplasia endometrial e carcinoma (14). Os resultados de vários estudos mostraram que a medição da espessura endometrial da TVS é usada atualmente como uma ferramenta de diagnóstico em pacientes com sangramento na pós-menopausa. Os estudos mostram consistentemente que uma espessura endometrial ultrassonografia medido de 4 ou 5 mm ou menos quase completamente exclui carcinoma do endométrio (2) , (5) , (6) , (8) , (16) , (18) , (22) , (25) .
A vantagem do TVS é que ele pode ser realizado com a bexiga vazia e é conveniente para o paciente e, ao mesmo tempo, é adequado para obter um diagnóstico ginecológico mais correto, especialmente em mulheres gordas com abdômen espesso. A TVS é superior à TC e aborda a RM na sua capacidade de fornecer informações sobre a invasão miometrial, cervical e, talvez, miometrial do carcinoma endometrial. A TVS é clinicamente estabelecida como a técnica preferida para avaliação de distúrbios endometriais, especialmente sangramento uterino anormal (23) .
A biópsia endometrial tem sido considerada como um padrão para o diagnóstico clínico de doença endometrial em pacientes assintomáticos, mas é invasiva, pode ser desconfortável e pode não ser capaz de ser realizada em alguns pacientes com estenose cervical. A avaliação ultrassonográfica é menos invasiva e mais confortável e pode ser realizada em pacientes com estenose cervical (13) .
Material e métodos
O presente estudo foi realizado em mulheres na pós-menopausa com PMB que foram encaminhadas para o departamento de diagnóstico de rádio pelo departamento de ginecologia do Instituto Adesh de Ciências Médicas e Pesquisa, Bathinda, de 2006 a 2008.
menopausa foi definida como um ano de amenorréia no idade de 40 a 50 anos. Pacientes com PMB, pelo menos 6 meses após a cessação da menstruação, foram considerados no estudo. Não foram utilizados parâmetros hormonais para caracterizar as mulheres como pós-menopáusicas. PMW em terapia de reposição hormonal não foram incluídos no estudo. Outras queixas do paciente, exame clínico e investigações relevantes foram registrados.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da AIMSR Bathinda.
Consentimento escrito e informado foi obtido. O estudo incluiu 112 mulheres na pós-menopausa com sangramento pós-menopausa.
Os pacientes foram submetidos à ultrassonografia endovaginal para avaliação da espessura endometrial. O TVS foi realizado na máquina Nemio (Toshiba, Tóquio, Japão). A sonda era um dispositivo micro-convexo para a realização de TVS. Um registro permanente foi feito em um rolo de papel térmico em uma impressora de vídeo da Sony.
Antes da TVS, o paciente foi solicitado a esvaziar a bexiga urinária. O exame foi realizado com o paciente em posição de litotomia, com travesseiro sob as nádegas. A sonda foi colocada dentro de um preservativo que continha gel de acoplamento. Gel adicional foi colocado na sonda coberta.
O transdutor foi introduzido no fórnice vaginal posterior e o útero foi varrido longitudinal e transversalmente. A espessura do endométrio foi medida na parte mais espessa do plano longitudinal. Foi medido a partir da interface altamente reflexiva da junção do endométrio e do miométrio. Essa medida representou duas camadas do endométrio. Na presença de fluido no canal endometrial, as duas medidas endometriais de meia espessura foram adicionadas juntas.
A correlação entre os achados ultrassonográficos transvaginais do endométrio foi realizada com achados histopatológicos.
Estatisticas
A espessura endometrial média e SD para cada categoria de diagnóstico foram calculados. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e a precisão do EVS no diagnóstico de anormalidade endometrial em um certo ponto de corte para essa espessura endometrial foram calculados.
Observações
O presente estudo incluiu 112 mulheres na pós-menopausa com PMB.
Depois de tomar a história detalhada, todos os pacientes foram submetidos a um exame clínico completo. A história, achados clínicos e investigações bioquímicas foram registrados. Todos os pacientes foram submetidos ao EVS e os achados foram registrados e correlacionados com os achados histopatológicos, sempre que aplicável.
84 pacientes pertenciam a áreas rurais e 28 pacientes eram de áreas urbanas.
96 pacientes eram pacientes internos e 16 eram pacientes ao ar livre.
A idade média dos pacientes foi de 57 ± 6,41 anos. O número máximo de pacientes (80) estava entre 51-60 anos de idade.
A paridade média nos pacientes foi de 3,03 ± 1,59 (variação de 0 a 7).
A idade média da menarca no grupo A foi de 15,1 ± 0,86 (variação de 13 a 17 anos).
A maioria dos pacientes (85%) teve ciclos menstruais regulares em seu período reprodutivo. Apenas 15% dos pacientes tiveram ciclos menstruais irregulares.
A idade média da menopausa foi de 48,71 ± 2,37 anos.
Na maioria dos pacientes (84), a duração da hemorragia pós-menopausa foi de 6 meses a 1 ano. A menor duração da hemorragia pós-menopausa foi de 2 meses e a maior duração foi de 3 anos.
O peso médio das mulheres na pós-menopausa foi de 62,57 ± 7,17 kg (variação de 45 a 81 Kgs). O número máximo de pacientes (60) teve peso entre 56-65 Kgs.
Em um exame de vagina, sangramento por vagina foi encontrado em 88 pacientes no momento do exame.
O número máximo de pacientes (56) no grupo A apresentava útero atrófico no exame P / V. O útero de tamanho normal foi encontrado em 20 pacientes e o útero multíparo foi encontrado em 28 pacientes.
O útero aumentado foi palpado em 8 pacientes.
A média + espessura endometrial SD no grupo A foi de 8,21 + -6,88 mm (variando de 1,8 a 27,7 mm). O número máximo de pacientes (50%) apresentava espessura endometrial entre 1 e 5mm, como mostrado na (Tabela / Fig. 1) .
A curetagem fracionada foi realizada em 57,15% dos casos e a dilatação e curetagem foram realizadas em 42,85% dos casos.
SVE e achados histopatológicos
Com base em estudos histopatológicos, foi encontrada atrofia endometrial em 60 pacientes, pólipos endometriais benignos em 12 pacientes, hiperplasia endometrial simples em 20 pacientes; carcinoma endometrial é 16 pacientes e piometra em 4 pacientes, como mostrado na (Tabela / Fig. 2) .
Achados adicionais como mioma uterino (20 pacientes), folículos nabothianos no colo uterino (20 pacientes), colo uterino irregular espesso que provou ser carcinoma de células escamosas do colo uterino invadindo o miométrio na histopatologia (4)e fluido no fundo de saco (4) foram anotados.
Com um valor de corte de espessura endometrial de 4mm, o EVS apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 73,33%, valor preditivo positivo de 76,47%, valor preditivo negativo de 100% e acurácia de 85,71%.
Discussão
O SVE é mais capaz de visualizar e descrever anormalidades sutis no endométrio e definir claramente a borda do miométrio endometrial (17) . Com transdutores vaginais de alta frequência, o endométrio pode ser facilmente estudado com relação a mudanças na espessura. Quanto mais espesso for o revestimento endometrial no SVE, maior o risco de doença endometrial (28) .
No presente estudo, a espessura endometrial foi medida em mulheres na pós-menopausa por ultrassonografia transvaginal, de modo que intervenções desnecessárias em mulheres na pós-menopausa, onde o endométrio era ultrassonicamente normal, pudessem ser poupadas. Correlação com os achados histopatológicos do endométrio foi feita.
O presente estudo foi realizado em 112 mulheres na pós-menopausa com sangramento pós-menopausa.
O presente estudo mostrou que a mediana de idade para mulheres com alterações benignas no endométrio foi de 56 anos e a mediana de idade para mulheres com alterações malignas no endométrio foi de 64 anos, o que é consistente com outros estudos (26) . Também mostrou que a mediana de idade para mulheres com alterações histológicas malignas foi de 66 anos e que para mulheres com alterações histológicas benignas foi de 55 anos.
No presente estudo, quatro dos seis casos de carcinoma endometrial eram nulíparos e os outros dois eram multíparas. A paridade média dos casos malignos foi de 1,6 ± 0,5 e a dos casos não malignos foi de 3,2 ± 1,55. Isso é semelhante à observação feita em outros estudos (3) , (23)Essa nuliparidade ou baixa paridade é um fator de risco associado ao câncer endometrial. A diferença de paridade entre as mulheres com alterações benignas e malignas não foi significativa, pois o número de pacientes com carcinoma endometrial foi muito menor no presente estudo.
Em nosso estudo, a média de idade da menarca em mulheres com câncer de endométrio foi de 14,8 ± 0,57 anos e, em casos não malignos, foi de 15,28 ± 0,84 anos. A diferença não foi significativa, o que é semelhante aos achados de outros estudos (21) . A idade média da menopausa em seis mulheres com câncer endometrial foi de 51 anos, o que mostrou que a idade tardia da menopausa é um fator de risco associado ao carcinoma endometrial (3) , (23) .
O estudo da idade das mulheres pós-menopáusicas no momento do estudo, idade da menopausa, duração da menopausa e paridade não foi particularmente gratificante.
No presente estudo, 48% das mulheres na pós-menopausa deram preferência ao SVE, 44% ao TAS e 8% não deram preferência. A TVS era na verdade preferida pela maioria dos pacientes porque não era necessária a bexiga cheia (27) .
No presente estudo, a espessura endometrial foi medida a partir da interface altamente reflexiva da junção do endométrio e do miométrio na secção sagital. Esta medida representou duas camadas de endométrio (12) , (26) , (28). No presente estudo, se havia líquido na cavidade endometrial, então as duas medidas endometriais de meia espessura foram adicionadas juntas (15).
Nosso estudo mostrou que a média ± SD da espessura endometrial de 112 pacientes no grupo A foi de 8,21 ± 6,88 mm (variando de 1,8 a 27,7). 43% dos casos tinham espessura endometrial <4mm. Isso é semelhante aos achados de outros estudos (12) , (21) . O presente estudo apresentou 50% dos casos com espessura endometrial <5mm, 35,42% dos casos apresentaram espessura endometrial entre 5-15mm e 14,28% dos casos apresentaram espessura endometrial entre 15-30mm (12) .
O estudo histopatológico foi realizado após a curetagem fracionada em 64 pacientes e após dilatação e curetagem em 48 casos. A atrofia do endométrio foi considerada um achado normal.
Atrofia endometrial foi encontrada em 53% dos pacientes (Tabela / Fig. 3) . Destes pacientes, 78,5% apresentavam espessura endometrial ≤ 4mm e 21% tinham espessura endometrial entre 4-5mm. Dois casos tiveram espessura endometrial entre 4-5mm e mostraram hiperplasia endometrial nos estudos histopatológicos. Quatro pacientes com espessura endometrial entre 6-8mm apresentaram um endométrio atrófico na curetagem. Uma possível explicação poderia ser que as mulheres tinham pólipo endometrial, que muitas vezes é difícil de remover por curetagem cega (12) .
Uma alta proporção de mulheres com endométrio atrófico com sangramento uterino atípico que sustenta a sugestão de que alterações vasculares escleróticas com conseqüentes rupturas venosas ou arteriais são as causas mais comuns de sangramento pós-menopausa atípico (4) .
Pólipos endometriais foram detectados em 10,7% dos casos. A faixa de espessura endometrial medida pelo EVS foi de 10,2-14,6mm e a média foi de 12,61 ± 2,26mm. Pólipos endometriais foram diagnosticados ultrassonicamente em 6 pacientes pela presença de um espessamento local bem definido do endométrio com refletividade aumentada, circundado por uma área simétrica de ecos de baixa amplitude. A parte cranial do eixo uterino é mais fina que a parte caudal (20). Todos os 12 casos de pólipos endometriais foram confirmados por exame histopatológico.
No presente estudo, 28 pacientes apresentaram um endométrio bem definido, espesso e altamente reflexivo circundado por uma zona assimétrica pouco reflexiva, com espessura endometrial média de 11,92 ± 5,8mm e amplitude de 5,6-20,1mm. Esse quadro era altamente sugestivo de hiperplasia endometrial (Tabela / Fig. 4) .
A histopatologia revelou hiperplasia difusa simples (hiperplasia glandular cística) em 16 casos. Nenhum caso de hiperplasia atípica estava presente. 8 casos de espessura endometrial entre 6-8mm, revelou-se atrofia endometrial na histopatologia e 4 casos com espessura endometrial de 11,5mm, 12,4mm, 13,1mm e 14,9 mm foram encontrados para ser adenocarcinoma endometrial (Tabela / Fig 5)Quatro casos com espessura endometrial entre 4-5mm no SVE foram encontrados como hiperplasia endometrial por estudos histopatológicos. A média da espessura endometrial em mulheres com carcinoma endometrial foi de 19,23 ± 10,06mm (variação de 8,1 a 27,7). Em nosso estudo, não foi encontrado carcinoma endometrial no endométrio ≤ 8mm (9) .
No presente estudo, o SVE predisse corretamente o carcinoma do endométrio em 12 casos. A lesão apareceu como uma área irregular, espessa e altamente reflexiva do revestimento endometrial, com perda da área simétrica circundante de ecos de baixa amplitude (20) . Quatro casos mostraram cavidade uterina distendida com líquido espesso e suspeita de piometra. A biópsia mostrou carcinoma invasivo de células escamosas do colo do útero nestes casos e cavidade uterina distendida com pus.
A sensibilidade e especificidade geral do EVS para excluir patologia endometrial foi de 93,3% e 100%, respectivamente (19) .
Em um limite de corte de espessura endometrial de 4mm (endométrio> 4mm indicando patologia), a sensibilidade do presente estudo foi de 100% e a especificidade foi de 73,3%. O valor preditivo positivo foi de 76%, o valor preditivo negativo foi de 100% e a acurácia foi de 85,71%. Em um limite de corte de 5 mm de espessura endometrial (endométrio> 5 mm indicando patologia), a sensibilidade do presente estudo foi de 92,3% e a especificidade foi de 86,6%. O valor preditivo positivo foi de 85,71%, o valor preditivo negativo foi de 92,86% e a acurácia foi de 89%, conforme demonstrado na (Tabela / Fig 6).Dois casos de hiperplasia endometrial teriam sido perdidos se um ponto de corte de 5 mm fosse usado. Nenhum caso de carcinoma endometrial com um corte de espessura endometrial de 5mm foi negligenciado (1) . Nenhuma patologia foi negligenciada quando um limite de corte de 4mm foi usado. Assim, a curetagem poderia ser evitada em casos com espessura endometrial ≤ 4mm. A diferença entre a espessura do endométrio atrófico, medida pela ultrassonografia vaginal e a espessura do endométrio com carcinoma, indica que o SVE pode ser usado como um método muito simples para excluir o carcinoma endometrial como causa de sangramento na pós-menopausa.
O limite de corte de 4mm utilizado no presente estudo é compatível com o limite de corte utilizado por outros estudos (10) , (11) , (12), (28) . Isso indicou que quando 4mm foi usado como um limite de corte da espessura endometrial medida vaginosonograficamente em uma mulher com PMB, anormalidade endometrial poderia ser excluída com razoável certeza. O SVE também foi útil em pacientes obesos, em pacientes com útero retrovertido e contornou obstáculos como osso, intestino preenchido com gás e extensas aderências pélvicas.
As limitações encontradas com o EVS foram a capacidade de manobra limitada da sonda e a posição e ângulo não ortodoxo do transdutor devido a que inicialmente a orientação correta era difícil.
Conclusão
78% dos pacientes com atrofia endometrial tinham uma espessura endometrial ≤4mm. Nenhum caso com patologia endometrial teve espessura endometrial ≤4mm.
Concluímos que o SVE é um excelente método de diagnóstico de primeira etapa para excluir anormalidades endometriais em mulheres com PMB. As alterações na espessura e textura do endométrio, conforme representado pelo EVS, correlacionaram com os achados patológicos subsequentes.
A precisão do presente estudo em um valor de corte de espessura endometrial de 4 mm foi de 85,71%. Assim, em mulheres com sangramento pós-menopausa e espessura endometrial ≤ 4mm, justifica-se abster-se de curetagem. O risco de patologia endometrial aumenta com o aumento da espessura do endométrio, medido pelo SVE.
A principal limitação do SVE é o campo de visão relativamente pequeno. Não é possível obter uma visão panorâmica da pélvis. Nosso estudo mostrou que o SVE é um método útil para o rastreamento de anormalidades endometriais e recomendamos seu uso em mulheres com sangramento na pós-menopausa.
Reconhecimento
Os autores declaram que não há conflito de interesses financeiro ou outro.
Referências
Angerame Yela D, Hidalgo Ravacci S, Urbano Monteiro IM, Marques Pereira KCH: Estudo comparativo de ultra-sonografia transvaginal e histeroscopia ambulatorial para o diagnóstico de lesões endometriais patológicas em mulheres na pós-menopausa. Rev Assoc Med Bras 2009; 55 (5): 553-6
Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen. G: Aparecimento transvaginal de anormalidades endometriais nos EUA. RadioGraphics 1994; 14: 483-92.
Brinton LA, Berman MC, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, Wilbanks GD e outros: Fatores de risco reprodutivos, menstruais e médicos de cancro endometrial: resultados de um estudo de caso-controle. Am J Obstet Gynecol 1993; 81: 265-71.
Choo YC, KC Mak, Hsu C e Ts Wong: sangramento uterino pós-menopausa de causa não-orgânica. Obstet Gynecol 1985: 66: 225-31.
Cullinan JA, Fleischer AC, Kepple DM, Arnold AL: Sonohysterography: a technique for endometrial evaluation. RadioGraphics 1995; 15:501-14.
Dubinsky TJ, Parvey HR e Maklad N: O papel da ultrassonografia transvaginal e da biópsia endometrial na avaliação do sangramento peri e pós-menopausa. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 145-49.
Freimanis MG e Jones AF: ultrassonografia transvaginal. Radiol Clin North Am 1992; 30 (5): 955-76
Granberg S, Bourne TH. Ultra-sonografia transvaginal de distúrbios endometriais em mulheres na pós-menopausa. Ultrasound Quarterly 1995; 13: 61-74.
Granberg S, Wikland M, Karlsson B, Norstrom A, Friberg LG: Espessura endometrial medida por ultrassonografia endovaginal para identificar anormalidade endometrial. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 47-52
Guner H, Tiras MB, Karabacak O, Sarikaya H, M Erdem, Yildirim M: avaliação endometrial por ultrassonografia vaginal pode reduzir a amostragem endometrial em pacientes com sangramento na pós-menopausa: um estudo prospectivo. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1996; 36 (2): 175-8.
Jina R; Kar J; Sharma N; Srivatava R; Sharma SP; Jain RK, et al: ultra-sonografia transvaginal do endométrio em mulheres na pós-menopausa O Jornal de Obstetrícia e Ginecologia da Índia. 2002 mar-abr; 52 (2): 99-101
Karlsson B, Granberg S, Wikland M: Ultrassonografia transvaginal do endométrio em mulheres com sangramento na pós-menopausa: um estudo nórdico multicêntrico. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-94.
Langlois JP, Turner LF, Aitken PV, Jr: A ultrassonografia transvaginal pode detectar doença endometrial em pacientes na pós-menopausa assintomáticos? Journal of Family Practice, dezembro de 2004.
Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Monteagudo, A: Uso de ultra-sonografia transvaginal na avaliação da hiperplasia endometrial e carcinoma. Levantamento obstétrico e ginecológico. 1996; 51: 718
Levine D, Gosnik BB e Johnson LA: Alteração na espessura endometrial em mulheres na pós-menopausa submetidas a terapia de reposição hormonal. Radiology 1995; 197: 603-608.
Lewit N, Thaler I, Rottem S: O útero: um novo visual com ultra-sonografia transvaginal. J Clin Ultrasound 1990; 18: 331-336.
Mendelson EB, Bohm velez M, Joseph N e cols. Anormalidades endometriais: Avaliação com ultra-sonografia transvaginal. AJR 1988; 150: 139-42.
Mogavero G, Sheth S, Hamper UM. Sonografia endovaginal do útero não-gravídico. RadioGraphics 1993; 13: 969-81.
Nasri MN e Coast GJ: Correlação dos achados ultrassonográficos e histopatologia endometrial em mulheres na pós-menopausa. Br H Obstet Gynaecol 1989; 96: 1333-38.
Nasri MN, Shepherd JH, ME Setchell, Lowe DG, Chard T: O papel da varredura vaginal na medição da espessura endometrial em mulheres na pós-menopausa Br H Obstet Gynaecol 1991; 98: 470-75.
Osmers R, Volksen M e Schauer A: Vaginosonografia para detecção precoce do carcinoma endometrial? Lancet 1990; 335: 1569-71
Parsons AK, Lense JJ: Sonohysterography para anormalidades endometriais: resultados preliminares. J Clin Ultrasound 1993; 21: 87-95.
Saksouk FA: Endometrium, carcinoma. e-Medicine 2002:1-29.
Schoenfeld A, Levavi H, Hirsch M, Pardo J, Ovadia J. Ultrassonografia transvaginal em mulheres na pós-menopausa. J Clin Ultrasound 1990; 18: 350-58
Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L; Scheidler J; Segal M; et al. Ultrassonografia endovaginal para excluir câncer endometrial e outras anormalidades endometriais. JAMA 1998; 280: 1510-17.
Taipale P, Tarjanne H e Heinonen UM: O valor diagnóstico da ultrassonografia transvaginal no diagnóstico de malignidade endometrial em mulheres com sangramento peri e pós-menopausa.Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 819-23.
Timor-Tritsch IE, Y-Bar Y, Elgali S, Rottem, S: A técnica de ultra-sonografia transvaginal com o uso de uma sonda de 6,5MHz. Am J Obstet Gynecol 1988; 158 (5): 1019-24.
Van Den Bosch T, Van Dendael A, Van Schoubroeck, D Wranz PAB, Lombard CJ: Combinando a ultrassonografia vaginal e a amostragem endometrial do consultório no diagnóstico da doença endometrial em mulheres na pós-menopausa. Obstet Gynecol 1995; 85: 349-52.