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Aspergillus é um fungo que está comumente presente e pode colonizar os seios paranasais e pulmões em virtude do grande número de esporos de Aspergillus presentes no ar inalado. Casos raros 
de aspergilose invasiva foram relatados em indivíduos imunocompetentes, embora sejam geralmente observados em indivíduos imunocomprometidos ou diabéticos. 
Segue-se a descrição de uma técnica simples no presente relato de caso de um jovem trabalhador agrícola imunocompetente que apresentou aspergilose invasiva como exoftalmia; onde o diagnóstico foi feito pelo isolamento do organismo patogênico empregando o material remanescente no centro da agulha como material de incubação.
Um homem de 24 anos de idade apresentou-se ao oftalmologista OPD com a queixa de inchaço gradual e indolor do olho direito acompanhada de perda de visão. A opinião radiológica de neoplasia orbital foi feita, com diagnóstico diferencial de histiocitoma fibroso benigno e? linfoma. Uma punção aspirativa com agulha fina (AAF) foi realizada e o esfregaço manchado de May Grunwald Giemsa (MGG) revelou numerosos tipos de corpos estranhos de células gigantes, poucas coleções de células epitelioides e estruturas filamentosas dispersas. Para delinear a natureza das estruturas filamentosas, foi realizada a coloração do ácido periódico Schiff (PAS) dos esfregaços remanescentes, que mostrou que essas estruturas filamentosas eram fragmentos de hifas fúngicas septadas com ângulo de ramificação agudo. Um diagnóstico citológico de lesão granulomatosa fúngica foi dado.
Foi sugerido que uma tentativa seria feita para recuperar o organismo fúngico por meio de cultura do material remanescente no centro da agulha que foi usado no procedimento. Ambas as agulhas foram seladas e enviadas para a seção de micologia da microbiologia. departamento. Um diagnóstico microbiológico de Aspergillus flavus foi dado. 
A apresentação de aspergilose invasiva localizada pode mimetizar doenças infecciosas, como mucormicose e também doenças neoplásicas, vasculares e neuro-oftálmicas.

 

 

Palavras-chave

Aspergillus, exoftalmia, hub de agulha, remanescente.

Como citar este artigo:

KHANNA H, manana R, KHANNA Um, de manano R, KAUR J .. UMA ABORDAGEM CITOLÓGICO ÚNICA NO DIAGNÓSTICO DE UM CASO DE Aspergilose Invasiva que aparece como retro-orbital neoplasma. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 abril [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2311-2315. Disponível a partir 
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2311-2315&id=703

 

Introdução O
Aspergillus é um fungo que é praticamente onipresente. Pode colonizar os seios paranasais e os pulmões, pois um grande número de esporos está presente no ar inalado. Sob condições apropriadas, os esporos podem tornar-se saprófitas no hospedeiro e multiplicar-se. Massas fúngicas invasivas localmente agressivas podem se desenvolver, particularmente se o hospedeiro estiver gravemente imunocomprometido. Casos raros foram relatados em indivíduos imunocompetentes, onde segue um curso crônico e lentamente progressivo (3) . A aspergilose freqüentemente se apresenta com queixas vagas e achados clínicos, dificultando o diagnóstico e, posteriormente, o tratamento é retardado e a doença é acelerada (2)O seguinte é um relato de caso de um jovem trabalhador agrícola imunocompetente que apresentou aspergilose invasiva como exoftalmia, em que o diagnóstico foi feito pelo isolamento do organismo patogênico empregando o material remanescente no centro da agulha como material de incubação.
 

 

 

 

Relato de caso

Um homem de 24 anos de idade apresentou ao oftalmologista OPD a queixa de inchaço gradual e indolor do olho direito, acompanhada de perda de visão. No exame, o olho direito não tinha percepção da luz. Além disso, constatou-se que o olho estava propenso em direção axial, lateral e descendente (Tabela / Fig. 1) (Figura-1 A, B). O exame da lâmpada de fenda do olho em questão mostrou a formação de pseudocornea. Um ultrassom B-scan do segmento posterior foi anecoico.

Para além de uma eosinofilia (20%), o resto dos seus perfis hematológico, serológico e bioquímico estavam dentro dos limites normais, incluindo o HIV não reactivo e os antigénios das hepatites B e C. A tomografia computadorizada da órbita e dos seios paranasais revelou uma lesão em massa moderadamente bem definida, moderadamente aumentada, medindo 5x4,6x2cm na região retrobulbar da órbita direita, envolvendo compartimentos intraconais e extraconais, além de perda da visualização da parede lateral do seio etmoidal e de um pequeno pólipo no seio maxilar (Tabela / Fig 1)(Figura 1 C). A opinião radiológica de neoplasia orbital foi feita com diagnóstico diferencial de? histiocitoma fibroso benigno e? linfoma. Uma aspiração com agulha fina (PAAF) sob orientação radiológica foi sugerida para diferenciar entre os dois. Isto foi realizado com agulha 23G e dois passes foram dados em dois locais diferentes. Os esfregaços marcados com MGG revelaram numerosos tipos de corpos estranhos de células gigantes, poucas coleções de células epitelóides e estruturas filamentosas dispersas (Tabela / Fig. 2) (Fig. 2 A, B). A coloração de Schiff com ácido periódico dos esfregaços restantes mostrou que essas estruturas filamentosas eram fragmentos de hifas fúngicas septadas com ramificação de ângulo agudo (Tabela / Fig. 2).(Fig. 2 C, D). Um diagnóstico citológico de lesão granulomatosa fúngica foi dado. Nenhuma evidência de neoplasia orbital estava presente. 

Para chegar a um diagnóstico conclusivo e identificação de espécies para fins terapêuticos foi realizada uma intensa discussão interdepartamental entre os departamentos de patologia, microbiologia, oftalmologia e cirurgia maxilo-facial e sugeriu-se que seria feita uma tentativa de recuperar o organismo fúngico por meios de cultura do material remanescente no hub da agulha utilizada no procedimento. Ambas as agulhas foram seladas e foram enviadas para a seção de micologia do departamento de microbiologia. O remanescente no centro da agulha foi retirado com o laço estéril e inoculado no caldo de dextrose de Saboraud. Após a incubação durante a noite, a subcultura foi feita em ágar dextrose de Sabourad. 
Em vista dos achados citológicos, a TC de tórax foi ainda aconselhada a descartar qualquer evidência de aspergilose broncopulmonar alérgica, que revelou bronquiectasias centrais e formação de bronquocele (Tabela 1) (fig. 1 D). 

O paciente foi então questionado sobre qualquer história pregressa de procedimento cirúrgico realizado na região nasal devido à ausência de osso etmóide na TC (Tabela / Fig. 1).(Fig. 1 C). Ele contou sobre uma cirurgia para obstrução nasal em outro centro há dois anos, após a qual foi submetido a algum tratamento oral de longa duração. O paciente expressou sua incapacidade de obter quaisquer documentos relevantes sobre o tratamento mencionado anteriormente, uma vez que foram perdidos ao longo de um período de tempo. Registros médicos recuperados do outro centro revelaram que uma polipectomia foi realizada; o exame histopatológico do tecido excisado sugeriu infecção fúngica para a qual ele foi colocado em terapia antifúngica.

Enquanto isso, a cultura foi mantida em 22 graus e 37 graus em incubadoras BOD separadas (demanda biológica de oxigênio). Após 2 semanas foram obtidas colónias amarelo a verde aveludadas de crescimento fúngico. Os caracteres morfológicos foram visualizados através da preparação de esfregaços LCB (Lactofenol algodão azul) que mostraram, conidióforos de comprimento variável, que foram ásperos, sem caroço e espinhosos, os phialides foram individuais e duplos cobrindo a vesícula inteira e apontando em todas as direções. Assim, um diagnóstico microbiológico de Aspergillus flavus foi dado. O caso foi finalmente diagnosticado como aquele de aspergilose invasiva com uma apresentação incomum.

 

 

 

Discussão

As espécies de Aspergillus se classificam de perto com as espécies de Candida, causando infecções fúngicas invasivas em humanos. Lesões primárias podem ser localizadas nos olhos, seios paranasais, orelhas externas e laringe em indivíduos aparentemente saudáveis (4) . Em um hospedeiro imunocomprometido, ocorre na forma de infecção cutânea, sino-orbital, pulmonar, sistema nervoso central ou infecção disseminada (1) . Existem mais de 185 espécies de aspergillus e mais de 95% de todas as infecções são causadas por A. fumigatus, A. flavus e A. niger. A. fumigatus sozinho representa a grande maioria dos casos de aspergilose invasiva e não invasiva. No presente caso, no entanto, A. flavus foi isolado da cultura, que também é relatada como sendo a causa em muitos relatos de casos de micose sinusal da Índia e do Sudão.(1) . O organismo de Aspergillus tem uma aparência microscópica característica, mas a cultura do organismo é necessária para sua identificação. O Aspergillus, ao ser incubado em um meio fúngico a 30 graus centigrado em 45% de umidade, produz o crescimento. A morfologia colonial e o exame microscópico das formas esporuladas permitem a confirmação do diagnóstico (5) .

Podem desenvolver-se massas fúngicas invasivas localmente agressivas, particularmente se o hospedeiro estiver gravemente imunocomprometido com um ou mais factores predisponentes tais como defeitos de neutrófilos, utilização de corticosteróides, infecção por VIH, diabetes mellitus, alcoolismo, dispositivos protéticos ou traumatismo e idade avançada. Mas a síndrome clínica e o espectro patológico dependem da arquitetura pulmonar subjacente, da resposta imune do hospedeiro e do grau de inóculo (2) , (6) . Raramente, a infecção invasiva por aspergilus foi descrita em pacientes imunocompetentes, como no presente caso. 

Aspergilose invasiva dos seios paranasais pode apresentar rinorreia, obstrução nasal ou dor facial (7). Os seios paranasais oferecem ao fungo boas condições de subsistência e infecções crônicas podem levar ao desenvolvimento de micetoma. A cronicidade da sinusite resulta do inchaço inflamatório da mucosa ao redor dos óstios, o que dificulta a ventilação e a drenagem (8) . No presente caso, o envolvimento orbital foi secundário à infecção dos seios, conforme elucidado pelo histórico do paciente. A extensão da infecção sinusal é direta ou através de estruturas ósseas como a lâmina papirácea ou através de disseminação hematogênica pelo plexo venoso sem válvula para a órbita, cérebro ou pele. O Aspergillus tem uma propensão à invasão vascular que resulta em trombose, hemorragia e formação de aneurisma micótico (7) .

A apresentação de aspergilose invasiva localizada pode mimetizar doenças infecciosas como a mucormicose e também doenças neoplásicas, vasculares e neuro-oftálmicas (1) . No nosso caso, o paciente apresentava proptose e perda da visão, que é uma apresentação muito atípica e, por isso, foi feito o diagnóstico clínico e radiológico do tumor orbitário. A tomografia computadorizada geralmente revela aumento das massas de tecido mole, algumas vezes com destruição óssea (8) . A infecção invasiva por aspergilose dos seios envolvendo as estruturas adjacentes é uma causa bem documentada de morbidade e mortalidade em um hospedeiro imunocomprometido (7) .

Um acompanhamento a longo prazo é defendido devido à alta taxa de recorrência da infecção. A razão da má resposta ao tratamento em nosso caso poderia ser a invasão do osso e as paredes dos vasos sanguíneos que afetaram a penetração deficiente das drogas e também o comportamento passado de não-reclamação do paciente em relação ao tratamento antifúngico ( 1). Contudo; O diagnóstico precoce do envolvimento orbital da sinusite fúngica continua sendo um desafio. Qualquer tipo de aspergilose paranasal pode progredir ou estar associada a uma doença mais agressiva, ilustrando a importância do reconhecimento precoce dessa doença cada vez mais encontrada. Enquanto a imagem dos seios e as estruturas adjacentes fornecem evidências diagnósticas complementares, a demonstração de fungos nos tecidos guia o tratamento e o isolamento dos fungos confirma o diagnóstico. Não há tratamento totalmente aceito e uniformemente aceito. O manejo geralmente envolve desbridamento cirúrgico e irrigação local com anfotericina B, seguido de administração sistêmica de anfotericina B intravenosa em geral. A resposta ao tratamento depende do diagnóstico precoce e do início do tratamento antifúngico(6) . 

Vale a pena relatar este caso devido à sua apresentação incomum e ao método empregado para recuperar o organismo fúngico para chegar a um diagnóstico conclusivo. Portanto, é proposto por nossas observações que o protocolo de desinfecção imediata das agulhas usadas após um procedimento de AAF (seja incinerando-as em um destruidor de agulhas ou em solução de hipoclorito) seja interrompido. Um intervalo de tempo entre descartar as agulhas usadas no procedimento por alguns minutos (tempo necessário para manchar os esfregaços e visualizá-las) pode ser um grande passo para se chegar a um diagnóstico apropriado, especialmente em casos de lesões de etiologia infecciosa. 

Os organismos causadores exatos podem ser isolados do material remanescente no centro da agulha, como foi observado em nosso estudo, o que pode, no final, levar a manejos específicos.

No entanto, mais e maiores estudos da amostra têm que ser realizados em relação à utilidade deste método de recuperação em empregá-lo para isolar o organismo causador em casos de lesões infecciosas francas ou suspeitas. Este caso ressalta a importância das correlações clínico-patológicas, nas quais as discussões interdepartamentais levaram a um diagnóstico conclusivo da aspergilose invasiva, o que aliviou a ansiedade do paciente em relação à natureza neoplásica sugerida da lesão da qual ele sofria.

 

 

 

Mensagem chave

1. A apresentação de aspergilose invasiva localizada pode mimetizar doenças infecciosas como a mucormicose e também doenças neoplásicas, vasculares e neuro-oftálmicas. 
2. Vale a pena relatar este caso devido à sua apresentação incomum e ao método empregado para recuperar o organismo fúngico para chegar conclusivamente a um diagnóstico. Os organismos causadores exatos podem ser isolados do material remanescente no centro da agulha, como observado em nosso estudo, o que pode, no final, levar a manejos específicos.

 

 

Referências

 

1.

. Naik NM, VemgantiGK, Honavar SG. Aspergilloma orbital primário da órbita exenterada em um paciente imunocomprometido. Ind J Med Micro 2006; 24: 233-34.

2.

. Aggarwal S, Kang A, V Sharma, Sharma DR, Sharma ML. Aspergilose invasiva envolvendo múltiplos seios paranasais - relato de caso. Ind J Med Micro 2005; 23: 195-197.

3.

. Kameswaran M, Al-Wadei A, P Khurana, Okafor BC Aspergilose rinocereberal J Laryngol Otol 1992; 106: 981-85.

4.

. Mitchel RB, Tolley N, CB Croft, Gallmore A. Aspergilose da laringe. J Laryngol Otol 1994; 108: 883-5.

5.

. Sivak –Callcot JA, Livesly N, RA Nugent, Rasmussen SL, Sae Rootman P. Aspergilose sino-orbital invasiva localizada: características. Br J Ophthalmol 2004; 88: 681-87.

6.

. Sharda DM, G Arunkumar, Vandana KE, Rao PS.Sino-aspergilose orbital em um paciente diabético. IJMM 2006; 24: 138-40.

7.

. Ashdown BC, Tien RD, Felsberg GJ. Aspergilose do cérebro e seios paranasais em pacientes imunocomprometidos: achados de TC e RM. AJR 1994; 162: 155-59.

8.

. Swaboda H, Ulrich R. Aspergilloma no seio frontal expandindo para a órbita. J Clin Pathol 1992; 45: 629-30.

9.

. Richardson MD. Espécies de Aspergillus e Penicillum Parte vii: Fungos patogênicos sistêmicos filamentosos septados monomórficos. Em, Ajello L, Hay RJ (edições) Topley e Microbiologia de Wilson e Infecções Microbianas 9ª edição. Nova Iorque, Oxford University Press, 1998; 281-312.