Medical Clinic

Departamento de *, **, *** Bioquímica, **** Patologia e Medicina *****, Faculdade SDM de Ciências Médicas e Hospital, Dharwad-580009, Karnataka, (Índia)

Endereço para correspondência : 
Dr.Vidya.S.Patil, professor associado, 
Departamento de Bioquímica, SDM Faculdade de Ciências Médicas e Hospital, Sattur, Dharwad-580009, Karnataka, (Índia). E-mail: vidyashankar02 @ yahoo.co.in, Telefone : 0836 2477365 (0), 09845641762 (M)
 

 

 

Abstrato

A doença falciforme é um distúrbio hereditário que é causado devido a uma mutação no gene da β-globina. A síndrome do tórax agudo é uma complicação rara que é observada em pacientes com doença falciforme na Índia. Aqui, apresentamos um caso interessante de célula falciforme β + talassêmica heterozigótica composta que se apresentou com 20 anos de idade com síndrome torácica aguda e hepatomegalia maciça. O paciente também costuma ter crise veno-oclusiva. O diagnóstico baseou-se na presença de numerosas células falciformes no esfregaço periférico e também na presença de uma forte banda de HbS (68%) na eletroforese de acetato de celulose suportada pelo aumento de HbA2> 3,5% e diminuição dos índices celulares. Sua mãe foi relatada como tendo traço falciforme, que era assintomático com HbS (35,7%) e HbF (1,1%).

 

 

Palavras-chave

Anemia falciforme, falciforme β + talassemia, síndrome do tórax agudo

Como citar este artigo:

JAILKHANI R, PATIL VS, KULKARNI SP, PERVERSKAR S, JAYASHANKARA B B. UM CASO INTERESSANTE DE CÉLULA FALCANTE HETEROZIGOSA COMPOSTA- TH + THALASSEMIA APRESENTAM COM SÍNDROME DE SACO AGUDA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 abril [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2291-2296. Disponível em 
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2291-2296&id=688

 

Introdução
A doença falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária resultante da herança de uma versão mutante do gene da β-globina no cromossomo 11, que é caracterizada pela presença de hemoglobina falciforme (HbS), resultante da substituição do ácido glutâmico pela valina na 6ª posição da cadeia β-globina. O estado de portador heterozigótico, conhecido como traço falciforme (SCT), resulta na produção de hemoglobina A e S e tem um quadro clínico predominantemente benigno (1) . 

O gene da foice é difundido na região do Mediterrâneo, Itália, Grécia e na costa sul da Turquia, que é do haplótipo Benin e é de origem africana (2). Nagel e Pagnier et al descreveram três mutações independentes, Senegal, Benin, Bantu e, mais tarde, Camarões no próprio continente africano (3) . Na província oriental da Arábia Saudita e na Índia central, há uma ocorrência independente separada do gene HbS que é do haplótipo asiático (2) . A frequência média de anomalias de células falciformes na Índia é de 4,3%. A maior prevalência foi registrada no estado de Orissa (1-44,4%) e a prevalência em Karnataka é de cerca de 1-8% (3) . A ligação do gene beta S a um haplótipo de alta expressão de HbF e a alta incidência de talassemia α predizem uma expressão fenotípica moderada da anemia falciforme na Índia (4). As complicações da síndrome torácica aguda, úlcera da perna, bloqueio pulmonar e priapismo são ausentes ou raras em pacientes indianos com doença falciforme (3) . A associação de β + talassemia também é rara, sendo relatada 1,7% por Balgir (5) . Por isso, estamos apresentando este caso raro de beta-talassemia heterozigótica falciforme + com síndrome torácica aguda.

 

 

 

Relato de caso

Um homem de 20 anos foi trazido para o hospital com febre de 8 dias de duração e sensório alterado desde 2 dias. Ele tinha dificuldade em respirar e tinha descoloração amarelada dos olhos. 

A paciente foi hospitalizada há 4 meses com queixas de dor lombar e dor no membro inferior esquerdo. Ele foi diagnosticado com prolapso do disco intervertebral agudo (L4-L5) com radiculopatia esquerda. A história passada revelou que o paciente costumava ter problemas de saúde semelhantes, como febre, icterícia e fraqueza, ligado e desligado, desde os últimos 10 anos, para o qual ele recebeu algumas injeções de ferro e, possivelmente, transfusão de sangue. Seu pai também costumava ter episódios semelhantes de doença e repetidas hospitalizações, e ele expirou com a idade de 45 anos devido a paraplegia e derrame.

No exame, ele descobriu que estava sem fôlego e estava consciente, mas irritado. Seus pulmões mostravam crepitações bilaterais. Houve hepatomegalia maciça até o umbigo e esplenomegalia. A cárdia estava normal. 

O paciente foi colocado em fluidos intravenosos e ventilação mecânica. Os antibióticos foram administrados empiricamente juntamente com a injeção de Deriphylline. Ele foi colocado na alimentação do tubo de ryle. Ele foi mantido em uma saturação de O2 de 98% e FiO2 de 20%. 

A radiografia de tórax revelou cardiomegalia com congestão hilar bilateral, com características de hipertensão pulmonar, indicando que ele apresentava síndrome torácica aguda. A ultrassonografia do abdome mostrou hepatomegalia com alterações gordurosas grau I. O baço apresentava tamanho normal, sem lesões focais.

O QBC (método quantitativo de buffy coat) realizado no 2º dia foi negativo para os parasitas da malária.

Os testes HB - Ag (Hepacard) e HIV (1 + 2) Ab - Rapid foram negativos. Investigações laboratoriais realizadas no dia da admissão mostraram Hemoglobina - 6,2g / dl, RBS - 95mg / dl, Uréia do sangue - 85mg / dl, Creatinina sérica - 1,3mg / dl, Bilirrubina total - 5,2mg / dl, Bilirrubina não conjugada - 4,43 mg / dl, bilirrubina conjugada - 0,8 mg / dl, AST - 525 UI / L, ALT - 170 UI / le ALP - 850 UI / l. A análise de urina mostrou vestígios de albumina para estar presente. Hemograma completo mostrou contagem de glóbulos vermelhos - 2,77 milhões / cumm e uma contagem total de leucócitos de 40.000 células / cmm, que não era a favor da leucemia e contagem de plaquetas foi de 80.000 células / cumm. Esfregaes perificas mostraram anisopoikilocytosis severa com numerosas culas alvo, esquistitos e tamb notavelmente, as culas em forma de foice. As células mostraram um grau severo de hipocromia. Numerosos eritrócitos nucleados foram observados (80/100 WBC). Os leucócitos mostraram uma mudança para a esquerda na série neutrofílica (90%). Mieloblastos ocasionais foram vistos. Então, foi relatado como anemia falciforme com quadro de sangue leucoeritroblástico(Tabela / Fig. 1) . Os índices sanguíneos foram - MCV - 69,8fl, MCH - 21,3pg, MCHC - 31,1g% e ESR - 4mm / 1 hora. 

O teste de solubilidade para sickling (6) foi positivo. A eletroforese de hemoglobina em fitas de acetato de celulose (6) mostrou a presença de uma forte banda de HbS entre as bandas HbA2 e HbF / A. A análise quantitativa da HbF pelo método de Betke modificado (7) mostrou uma concentração aumentada de HbF de 16,2%. Além disso, a quantificação das bandas de HbS e HbA2 pelo método de eluição (7) mostrou HbS - 68,2%, HbA2 -3,9% e HbA - 11,7% (Tabela / Fig. 2) . 

No 8º dia de internação, a radiografia do tórax mostrou evidência de consolidação do espaço aéreo denso em ambos os lados(Tabela / Fig 3) . No 12º dia, havia indícios de sombras fofas mal definidas que eram vistas em ambos os campos pulmonares, que eram confluentes na natureza, do lado direito, sugestivas de Broncopneumonia (Tabela / Fig. 4) . 

Então, após tratamento adequado, a radiografia de tórax tirada no 20º dia mostrou a resolução de sombras fofas bilaterais observadas anteriormente, com resíduo mínimo das lesões cicatrizadas. Os espaços pleurais eram claros e o tamanho do coração estava dentro dos limites normais (Tabela / Fig. 5) . 

O paciente foi transfundido com 3 pontos de sangue antes da alta. Após 16 dias de alta, o paciente voltou a apresentar febre e apresentou dor intensa no dedo mínimo esquerdo. Ele foi diagnosticado com crise veno-oclusiva. Ele foi tratado sintomaticamente e recebeu alta com um conselho para continuar a tomar suplementos de ferro, ácido fólico e vitaminas, juntamente com uma hidratação adequada. 

A apresentação clínica e os laudos laboratoriais apoiaram fortemente o diagnóstico do heterozigoto composto da HbS-β + talassemia, com síndrome torácica aguda e crise veno-oclusiva.

Com a suspeita de que seus familiares fossem portadores da doença, todos os membros de sua família foram investigados pela presença de células falciformes e Hemoglobina S. A análise das amostras de sangue de suas três irmãs mais velhas revelou padrões normais de eletroforese de hemoglobina e relatórios de esfregaços periféricos. Sua mãe apresentou teste de False positivo e a presença de HbS - 35,7%, HbF - 1,1%, HbA2 - 2,9% e HbA - 60,3%. Seus esfregaços periféricos também mostraram a presença de células falciformes. Sua hemoglobina foi de 12,9g%, contagem de eritrócitos - 4,46 milhões / cumm, MCV-89 fl, MCH- 28,9 pg e MCHC-32,5 g / dl. Mas ela estava assintomática. Com base nessas evidências, ela foi diagnosticada com traço falciforme (Tabela / Fig. 6) .
 

 

 

 

Discussão

A heterogeneidade genética da β-talassemia falciforme é notada na Índia. (Tabela / Fig 7) . Os pacientes com doença falciforme na Índia geralmente não apresentam manifestações clínicas graves, ao contrário dos pacientes africanos, devido à interação da talassemia com a doença falciforme, os altos níveis de hemoglobina fetal e a manutenção da vida em níveis baixos de hemoglobina. Eles podem sobreviver até a 3ª a 4ª décadas de vida (3) .

O nível de HbS> 50%, com teste de falciforme positivo e numerosas células falciformes nos esfregaços periféricos é sugestivo de doença falciforme. A HbA2 elevada> 3,5% e a HbF associada à diminuição do VCM, MCH e anisopoiquilocitose e a presença de células-alvo no esfregaço de sangue periférico sugerem fortemente a associação de β + talassemia. Como a HbA é de 11,7%, o que teria sido completamente ausente se fosse β0 talassemia, podemos descartar a possibilidade da coexistência de β0-talassemia. Todos esses achados sugerem que o paciente sofria de uma forma heterozigótica composta de células falciformes. β + talassemia (7). O quadro laboratorial da mãe com HbS-35,7%, HbA-60,3% com HbA2, HbF e índices celulares normais favorece o traço falciforme. A única possibilidade da coexistência de β + talassemia no paciente poderia ser do pai que poderia ter tido um distúrbio semelhante, que expirou por acidente vascular cerebral na 4ª década de vida, com história de repetidas internações no passado. A associação de α-talassemia pode ser descartada clinicamente com HbA2> 3,5%, mas precisa ser confirmada com a análise genética. Os valores de A2 na talassemia α geralmente serão <2,5% (7) .

A produção acentuadamente aumentada mas extremamente variável de hemoglobina F afeta significativamente os efeitos clínicos da hemoglobina S. Em contraste, os haplótipos africanos comumente expressam concentrações de hemoglobina fetal de até 15% e a produção típica pelo haplótipo asiático é ainda maior em 8–30% Os níveis de HbF em ​​nosso paciente foram de 16,2%. Concentrações mais altas de hemoglobina F intracelular melhoram o impacto patológico da hemoglobina S nos eritrócitos e estão associadas a um efeito clínico protetor (1) . A presença de HbF tem efeito inibitório sobre a falcização, o que pode ser atribuído à presença de resíduos de glutamina na γ-87 da HbF. Isso leva à diminuição da deformabilidade de eritrócitos e falciformes (8) .

Clinicamente, a doença falciforme (DF) é caracterizada por anemia hemolítica crônica, episódios recorrentes de vaso-oclusão intermitente, grave crise dolorosa, esplenomegalia, alterações ósseas, hipertensão pulmonar e lesão crônica em órgãos terminais (8) . 

A anemia na SCD representa uma fisiopatologia extremamente complexa. Acredita-se que a diminuição da deformabilidade das hemácias seja a causa do aprisionamento das células rígidas nos vasos (8), levando a hemólise e aumento da viscosidade. Nosso paciente também apresentou anemia grave, com hemoglobina de 6,2 g%. Evidências recentes associam hemólise intravascular crônica com um estado de disfunção endotelial que é caracterizada pela redução da biodisponibilidade do óxido nítrico (NO). Está cada vez mais claro, a partir dos estudos, que o consumo de NO mediado pela hemoglobina plasmática e pelo oxigênio livre de radicais livres produz um estado de resistência ao NO em pacientes com doença falciforme. A hemólise também poderia liberar a arginase eritrocitária, como sugerido por relatos recentes de que a atividade da arginase pode estar aumentada e que a biodisponibilidade de arginina e NO é reduzida em pacientes com doença falciforme (9) (10) .

Nossa paciente apresentou dispnéia que é uma queixa frequente entre pacientes com doença falciforme, cuja etiologia é incerta e provavelmente multifatorial. Embora a radiografia de tórax possa ser normal inicialmente, as radiografias subsequentes revelarão um infiltrado, que pode se estender rapidamente, envolvendo um ou mais lobos, assim como a pleura (11) . A síndrome do tórax agudo não é uma complicação comum na Índia (3) . Uma causa importante pode ser a circulação alterada do sangue através do circuito pulmonar. Pelo menos, parte do problema pode ser a incapacidade de retirar o sangue venoso de entrada; isso levaria a um aumento na viscosidade, diminuindo ainda mais a capacidade do sangue de circular, levando à alteração da ventilação-perfusão (12) . 

Em nosso paciente, descobrimos que inicialmente ele apresentava características de hipertensão pulmonar e cardiomegalia na radiografia de tórax, que pioraram gradativamente para consolidação do espaço aéreo denso e desenvolvimento de sombras fofas, que se resolveram lentamente após o tratamento. A hipertensão pulmonar é cada vez mais reconhecida como uma complicação da anemia falciforme. Estudos retrospectivos relataram que até 40% dos pacientes têm hipertensão pulmonar moderada a grave (13) . Se a anemia é grave, as crianças desenvolvem cardiomegalia coexistente como resultado de fluxo sanguíneo elevado (11) . 

Crise vaso-oclusiva foi observada em nosso paciente quando ele foi internado pela terceira vez com febre e com dor intensa no dedo mínimo esquerdo. Como a aderência de hemácias falciformes ao endotélio vascular impedirá o fluxo sanguíneo e, com isso, aumentará o tempo de trânsito capilar, tem sido sugerido que o aumento da adesão celular pode iniciar e propagar a vaso-oclusão. Vários estudos demonstraram que tanto as alterações da membrana eritrocitária quanto os fatores plasmáticos (aumento da síntese de fatores adesivos) medeiam a adesão falciforme (10) , (12) . 

A partir da idade de alguns meses, as crianças com doença falciforme apresentam disfunção esplênica crescente, uma vez que o órgão é inicialmente intermitente e depois ocluído cronicamente com células falciformes (11).. Mohanty J et al mostraram que a esplenomegalia foi identificada entre 64% dos pacientes durante a avaliação sonológica dos órgãos abdominais na DF. Geralmente após 30 anos, com o avanço da idade, o baço sofre fibrose progressiva e retração (14) .

Nosso paciente teve hepatomegalia maciça aguda com níveis elevados de bilirrubina, transaminases elevadas e níveis de fosfatase alcalina. Aumento do volume sangüíneo hepático e fluxo sangüíneo podem contribuir para hepatomegalia grave. Houve melhora drástica após a transfusão de troca. Em pacientes com anemia falciforme, as anormalidades crônicas do fígado são frequentes e parecem ser um fenômeno multifatorial, dependendo de fatores sobrepostos, como colelitíase, dano viral, sobrecarga de ferro, hepatite C aguda / crônica e também a doença primária em si. Também pode ocorrer como complicação de hemólise crônica, como o desenvolvimento de cálculos pigmentares com consequente colecistite ou coledocolitíase (15) .

 

 

 

 

Reconhecimento

Gostaríamos de agradecer sinceramente ao nosso reitor, MD e ao diretor da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital da SDM, Dharwad, por dar apoio em nossas atividades acadêmicas e de pesquisa. Agradecemos também ao Professor e Chefe do Departamento de Patologia, Dr.Ravikala Rao e Medicina, Dr. BSPatil por nos dar a informação e apoio necessários.

 

Referências

 

1.

Firth PG e Head CA. Doença falciforme e Anestesia, Anestesiologia, 2004; 101 (3): 766-85.

2.

Serjeant GR. A compreensão emergente da doença falciforme, revista britânica de Hematologia, 2001; 112: 3-18.

3.

Balgir.RS, Epidemiologia, genética da saúde da população e diversidade fenotípica da doença falciforme na Índia. A revista internet de antropologia biológica, 2008, 1 (2).

4.

Labie D, srinivas R, Dunda O, Dode C et al. Haplótipos em índios tribais portadores do gene da foice: evidência da origem unicêntrica da mutação beta S e da origem unicêntrica das populações tribais na Índia, Hum Biol, 1989; 61 (4): 479-91.

5.

Balgir.RS, Spectrum of Hemoglobinopathies no estado de Orissa, Índia: Um estudo de coorte de dez anos, JAPI, 2005; 53: 1021-26.

6.

Fairbanks VF e Klee GG. Aspectos bioquímicos da hematologia. In: Tietz livro de química clínica. Burtis CA e Ashwood ER (eds), 3a ed., Empresa WBSaunders, Philadelphia, 1998: 1678-82.

7.

BJ selvagem e Bain BJ. Investigações de hemoglobina anormal e talassemia. In: Dacie and Lewis Hematologia Prática. Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds), 9ª ed., Churchill livingstone, Londres, 2002: 241-62.

8.

DJ Weatherall, Clegg JB, Higgs DR, Wood WG. As hemoglobinopatias. In: As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária. Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (eds), 8ª edição, Vol. III, Newyork, McGraw Hill, 2001: 4584pp.

9.

Cappellini MD. Coagulação na fisiopatologia das anemias hemolíticas, Hematology, 2007; 74-78.

10.

Gladwin MT e Kato GJ. Complicações cardiopulmonares da doença falciforme: Papel do óxido nítrico e anemia hemolítica, Hematology, 2005; 51-57.

11.

Wethers DL Doença Falciforme na Infância: Parte II. Diagnóstico e Tratamento de Complicações Maiores e Avanços Recentes no Tratamento, Am Fam Physician, 2004; 62 (5): 1309-14.

12.

Narla M, Petz LD, Steinberg MH. Novas visões da doença falciforme - fisiopatologia e tratamento, Hematology, 2000; 2-17.

13.

Minter KR e Gladwin MT. Complicações pulmonares da anemia falciforme - A necessidade de maior reconhecimento, tratamento e pesquisa, Am J of Resp e Crit care med, 2001; 164: 2016-19.

14.

Mohanthy J, Narayan JVS, Panda BS et al. Avaliação ultrassonográfica de órgãos abdominais na crise falciforme no orissa ocidental, imagem abdominal, 2004; 14 (3): 247-51.

15.

Traina F, Jorge SG, Yamanaka A, Meirelles LR et al. Anormalidades Crônicas do Fígado na Doença Falciforme: Um Estudo Clínico-Patológico em 70 Pacientes Vivos, Acta Haematol, 2007; 118: 129-35.