Crioterapia - uma revisão

Professor Assistente do Departamento de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Davangere.

Endereço para correspondência :
Dr. Sunitha .J, (MDS)
Professor Assistente do Departamento de Periodontia da
Faculdade de Odontologia de Davangere.
Karnataka, (Índia) .Números de telefone: 9480177682, E-mail: dr_sunithaj@yahoo.co.in

Abstrato

Os avanços técnicos nos últimos anos tornaram a aplicação de baixas temperaturas controladas uma proposta viável em muitos ramos da cirurgia. Na última década houve uma proliferação de relatos sobre os usos da crioterapia; No entanto, muitas das aplicações ainda são experimentais ou aguardam o teste do tempo. A crioterapia é a destruição deliberada do tecido pela aplicação de frio extremo. A boca é razoavelmente acessível ao aparelho de crioterapia. A superfície úmida e quente da mucosa oral é bem adequada para a aplicação de uma sonda de congelamento. Recentes avanços em equipamentos de crioterapia trouxeram tratamento por este meio dentro do alcance do dentista.

Palavras-chave

Crioterapia; criogênios; pacote de gelo; lesões orais; cirurgia intraoral

Como citar este artigo:

SUNITHA J. CRIOTERAPIA - UMA REVISÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 abril [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 2325-2329. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=April&volume=4&issue=2&page=2325-2329&id=684

Introdução A
crioterapia é o uso do frio, aplicado localmente ou geralmente através de vários métodos, para diminuir a temperatura da pele e dos tecidos subcutâneos. Tem sido usado em medicina oral e patologia por mais de 30 anos. Relatos de destruição tecidual por congelamento remontam ao médico britânico Arnott em 1851. Inicialmente, seu uso limitava-se ao tratamento do câncer de lábio e cavidade oral. Atualmente, suas aplicações na região da cabeça e pescoço são amplas (1) . Também crioterapia pode ser recomendada após lesões físicas e vários procedimentos cirúrgicos.

Modos de aplicação a frio incluem gelo, gel pack, gelo, água gelada derretida, massagem com gelo, gelo químico pré-embalado e gelo em uma toalhinha (2) .

Cryogens
Os criogenos comumente usados incluem nitrogênio líquido (-1960 C), óxido nitroso (-890 C), CO2 solidificado (-780 C) (neve carbônica com gelo seco), clorodiflurometano (-410 C), éter dimetílico e propano (-240 C , -420 C) (3) .

Princípios da crioterapia
A técnica básica da crioterapia enfatiza o resfriamento rápido, o descongelamento lento e a repetição do processo de congelamento para maximizar a destruição do tecido. Os dois métodos reconhecidos são;
1) Um sistema fechado com uso de sondas e óxido nitroso
2) Um sistema aberto com uso de spray de nitrogênio líquido ou ponta de algodão.

O sistema de sondas segue os princípios da expansão de Joule-Thompson que permitem que as substâncias sofram uma queda de temperatura quando são movidas de uma área de alta pressão para uma área de baixa pressão. Por exemplo, quando o óxido nitroso é liberado da alta pressão dentro do criocondutor para o criostato de baixa pressão, a queda na temperatura permite o congelamento dos tecidos (1) , (4) , (5) .

Os crioprobes modernos também podem ser equipados com monitores de temperatura de ponta, permitindo seleção de tempo e maior controle. Isso permite que os médicos observem os efeitos em uma determinada temperatura da sonda e usem isso como base para tratamento futuro (1) , (6) .

Sprays de nitrogênio líquido e cotonetes são mais acessíveis aos médicos, mas não são adequados para uso na cavidade bucal. Sua desvantagem é a falta de controle sobre a temperatura alcançada dentro das células e a área de congelamento, o que as torna perigosas para uso intra-oral. Além disso, a rápida evaporação do nitrogênio líquido dos cotonetes requer inúmeras aplicações na lesão. Devido ao contato direto entre o criogênio e os tecidos, uma profundidade de congelamento mais controlada e profunda pode ser obtida com uma criossonda de óxido nitroso (1) .

Crioterapia de lesões orais (1) A
crioterapia é utilizada para o tratamento de lesões ceratóticas, hiperplásicas, granulomatosas, vasculares, pigmentadas e lesões das glândulas salivares, bem como para lesões gengivais.

Fases de crioterapia (Hocutt et ai 1982) (2)
Fase 1: sensação de frio 1-3 min
Fase 2: dolorida ou queimando 2-7 min
Fase 3: local de dormência 5-12 min
Etapa 4: dilatação profunda> 12 min
É Foi sugerido que após uma lesão> 12 min deve ser usado para atingir o estágio 3.

Cryolesion Dimensions
As dimensões de criolesão dependem de três variáveis; a temperatura do criotipante, o período de contato e a área de contato entre a ponta e o tecido. A temperatura da ponta da sonda contribui para o tamanho da esfera de congelamento, assim como determina a velocidade de congelamento dentro das células. Como os efeitos letais são observados com o congelamento rápido, uma alta velocidade de congelamento é desejada. Os padrões de crescimento da criolesão in vitro sugerem que a duração do congelamento é proporcional ao tamanho da lesão nos primeiros 1-7 minutos.1 Após esse período, nenhum aumento adicional no tamanho é observado e nenhum benefício adicional é obtido pela exposição contínua. Além disso, uma vez que é difícil congelar o tecido, a 2-3 cm da sonda, múltiplos locais de congelamento em lesões grandes podem ser necessários. Isto é especialmente verdadeiro quando o congelamento do tecido ósseo, mas os tempos de congelamento são da ordem de 20 a 30 segundos, quando se lida com a maioria das lesões dos tecidos moles orais. A área de contato da sonda pode ser variada pelo diâmetro da ponta. Diâmetros de ponta maiores correspondem a um tamanho crescente na esfera de congelamento. No entanto, o tamanho do diâmetro também compromete a eficiência do criossonda. Outro fator a considerar é que a umidade na vizinhança da lesão pode aumentar a área de contato, criando assim uma esfera de congelamento maior.(1) .

Os protocolos atuais sugerem que, para a maioria das lesões mucosas benignas, um ciclo de congelamento / descongelamento de 1 a 2 minutos usando uma crio-sonda é suficiente. Recomenda-se que lesões pré-malignas / malignas sejam submetidas a três ciclos de congelamento / descongelamento de 2 min. Para lesões menores, ciclos de congelamento mais curtos (20 a 30 segundos) são adequados. Nos casos em que existe tecido hiperplásico, o congelamento da massa e a remoção do volume de tecido, seguido pelo congelamento adicional da base tecidual, resulta em maiores taxas de sucesso (1) .

Mecanismos de dano tecidual no Cryolesion
Actualmente, a temperatura óptima da morte celular não é clara, no entanto, foi determinado que a maioria dos tecidos congela a -2,2% e que a temperatura deve cair abaixo de -20 ° C para que ocorra a morte celular. Com base nisso, as diretrizes dermatológicas sugerem que as temperaturas de -30ºC podem ser efetivas para pequenos cânceres. O tratamento de cânceres mais agressivos na cavidade bucal pode exigir ciclos repetitivos de congelamento a temperaturas de pelo menos -50ºC ou mais para ocorrer necrose tecidual (1) , (7) .

A destruição dos tecidos após a crioterapia é considerada um processo multifatorial. Acúmulo de dano ocorre quando a lesão sofre ciclos repetitivos de congelamento e descongelamento. Imediatamente após o tratamento, as criolesões são indistinguíveis do tecido original. No entanto, são produzidos danos latentes que progridem para danos severos e subsequente necrose dos tecidos nos dias seguintes (1) , (7) .

Durante o ciclo de congelação à medida que a temperatura cai, acredita-se que a água extracelular sofre cristalização. Além disso, os lípidos de membrana endurecem a baixas temperaturas, diminuindo a resistência das células ao encolhimento. À medida que os estoques extracelulares de água diminuem, a concentração de eletrólitos aumenta. Para neutralizar este gradiente de concentração, a água intracelular se move para fora da célula, e esta água se envolve no processo de cristalização. Além disso, o gelo intracelular formado permanece preso dentro da membrana celular. Como resultado desses processos, os eletrólitos intracelulares atingem níveis tóxicos, que se tornam letais para a célula. Durante um ciclo de descongelamento lento, as células na periferia da criolesão absorverão eletrólitos em excesso. Para equalizar esse gradiente, a água entra na célula e isso pode levar a inchaço e lise. Além disso, a recristalização pode contribuir para o dano celular; no entanto, esse fenômeno pode ser evitado se as células forem descongeladas rapidamente(1) , (7) .

Terapia Fria Após Procedimentos Cirúrgicos Intra-orais
O uso terapêutico do frio é aplicado localmente ou geralmente através de vários métodos, para baixar a temperatura da pele e dos tecidos subcutâneos (2). Os clínicos recomendam frequentemente que os pacientes apliquem gelo para fins terapêuticos após lesões físicas e vários procedimentos (2) , (8). Os efeitos fisiológicos e clínicos da crioterapia têm sido amplamente estudados, mas ainda há escassez de informações científicas com relação ao melhor modo de aplicação, intervalo de tempo ideal para terapia (tempo ligado e desligado) e duração total da crioterapia. Para estabelecer uma base para discussão, as respostas fisiológicas básicas ao frio subseqüente à cirurgia oral foram revisadas (2) .

Benefícios da Aplicação do Frio na Resposta Inflamatória
Historicamente, cinco sinais cardinais de inflamação foram identificados: dor, inchaço, calor, vermelhidão e perda de função. No entanto, sinais de inflamação não são resposta inflamatória. A reação inflamatória consiste em estágios sobrepostos que podem prejudicar a função ou estrutura do tecido (8). O motivo da aplicação da terapia fria (por exemplo, gelo) após uma lesão é esfriar os tecidos para atingir os seguintes objetivos fisiológicos: diminuir a inflamação, inibir o inchaço (edema), diminuir o suprimento sanguíneo (vasoconstrição), diminuir a hemorragia, inibir a elevação da temperatura alterações metabólicas (frio diminui a taxa metabólica, diminuindo assim lesões secundárias devido à falta de oxigénio), aliviar a dor (frio diminui nervo velocidade de condução), e, em última análise, para acelerar a recuperação do paciente para retomar as funções normais (1) , ( 10) .

Efeitos Fisiológicos
Mudanças de Temperatura
Frio ou blocos de gelo funcionam no Princípio de condução. O calor é transferido entre as moléculas das áreas mais quentes para as mais frias. Assim, a crioterapia não transmite frio aos tecidos porque o frio não é transferível. Em contraste, os tecidos perdem calor porque aquecem o agente frio. Seguindo o mesmo princípio, estruturas mais profundas perdem calor para tecidos mais superficiais que foram resfriados. A quantidade de mudança de temperatura nas áreas tratadas depende de vários fatores: diferenças de temperatura, tamanho e formato da embalagem, duração, espessura do tecido, localização anatômica e modo de terapia. A temperatura diminui gradualmente até que o calor da pele se estabilize alguns graus acima da temperatura do agente frio aplicado (1) , (11). Ebrall et al (1992) usaram bolsa de gelo úmido de 37ºC a 7,6ºC em 5 min e a 5ºC em 10 min e não encontraram alteração no calor da pele 1 cm proximal ou medial ao gelo.2 Após a cessação da terapia fria, Bugaj (1975 ) observou a pele reajustada a 1,9ºC por minuto. As temperaturas alvo que precisam ser alcançadas para atingir o ponto final fisiológico desejado permaneceram sem solução. Em conclusão, as temperaturas para inibir os sinais de resposta inflamatória variam entre 10ºC e 15ºC. Gelo e compressas frias reduziram a temperatura da pele em 10ºC a 15ºC em 15 minutos (2) .

Hemodinâmica (fluxo sanguíneo)
Estudos indicaram que a aplicação fria inicialmente resultou em vasoconstrição dos vasos sanguíneos. Depois de uma lesão, isso reduziu a hemorragia e a perfusão de fluidos e, em última análise, resultou em diminuição do edema. Após a vasoconstrição, pode haver vasodilatação, apesar do uso continuado de frio. Acredita-se que isso ocorra como resultado de hipertermia reativa. A vasodilatação é referida como uma “resposta de caça” e representa o fluxo de sangue através de anastomoses arteriovenosas. Este pode ser um mecanismo compensatório que previne lesões causadas por temperaturas extremamente baixas. A resposta de caça foi relatada após 20-30 minutos (2), o que é completamente refutado por Knight, que o chamou de artefato de medição. No entanto, a controvérsia ainda não foi resolvida(2) .

Edema O
inchaço pode ser causado por hemorragia e / ou edema. Após uma lesão, o sangramento geralmente pára dentro de 5 minutos por causa da coagulação; Portanto, o inchaço geralmente é causado por edema. A diminuição da temperatura também reduz o metabolismo e a permeabilidade do tecido. O metabolismo deprimido resulta em menos detritos de tecido, uma quantidade diminuída de proteína livre e, subsequentemente, menos pressão osmótica para que o fluido saia das células. Além disso, a redução da morte celular por causa da hipóxia tecidual resulta na liberação de menos mediadores (por exemplo, bradicinina); portanto, há menos permeabilidade vascular e edema. O resfriado pode ajudar a prevenir o inchaço, mas não diminui o edema que já está presente (2) .

Redução da dor
A diminuição da dor foi causada pela diminuição da velocidade de condução nervosa induzida pelo frio. Alterações da transmissão nervosa foram devidas a efeitos térmicos nas membranas das fibras nervosas. Os nervos superficiais demonstraram a maior redução da velocidade nervosa, e a temperatura fria bloqueou as fibras sensitivas antes das fibras motoras. O frio afetou primeiro as pequenas fibras mielinizadas, depois as grandes fibras mielinizadas e, por fim, as pequenas fibras não mielinizadas. A temperatura crítica em que as alterações da velocidade do nervo iniciaram foi de 27ºC, enquanto a analgesia começou após a temperatura da pele ter diminuído para 13,6ºC (teste de punção) (2) .

Processos Metabólicos
A redução da temperatura do tecido suprime a taxa metabólica e os processos enzimáticos do tecido lesionado. Mas alguns estudos demonstraram que o resfriamento diminuiu a demanda por ATP e a necessidade de oxigênio; portanto, os tecidos sobreviveram bem durante a hipóxia induzida pela lesão. Para diminuir as taxas metabólicas da pele, a temperatura precisou estar em torno de 10ºC por um período de cerca de 15 minutos (2) .

As mudanças físicas notadas foram isso; o colágeno se tornou mais rígido e não foi capaz de alongar, o movimento foi diminuído temporariamente e o tecido tornou-se pálido (2) , (12) .

Benefícios psicológicos podem ser alcançados dando aos pacientes uma tarefa que os distrairá de se concentrar em seu desconforto, causando um efeito placebo (2), (12) .

As contraindicações incluem história de mordida por congelamento ou arteriosclerose, hipertensão, isquemia de membros locais, hemoglobulinúria paroxística a frio, doença de Raynaud, artrite reumatoide e crioglobulinemia (2) , (3) .

Vantagens
Os méritos da terapia fria incluem relativa falta de desconforto e dor (diminuição da velocidade de condução nervosa), ausência de sangramento (vasoconstrição), mínima ou nenhuma cicatriz, facilidade de aplicação, preservação de estruturas inorgânicas do osso, incidência muito baixa de infecção (diminui a taxa metabólica, diminuindo assim lesões secundárias devido à falta de oxigênio), sem efeitos colaterais permanentes e sendo mais localizada em ação. Talvez sua maior vantagem seja a sua utilidade em candidatos para os quais a cirurgia é contraindicada (1) , (2) , (7) .

Desvantagens
Mas a terapia fria tem suas próprias limitações. Estes incluem o grau imprevisível de inchaço, falta de precisão com profundidade e área de congelamento e sua alta dependência da habilidade e experiência do operador (1) , (2) , (7) .

Duração dos Intervalos Terapêuticos e Duração da Aplicação do Gelo
Os intervalos terapêuticos são prescritos para o tempo em que o frio é aplicado e os períodos de descanso subseqüentes. A duração da terapia indica o tempo total (ciclos de terapia com frio e períodos de descanso) em que o tratamento é continuado. Em muitos dos estudos relacionados com procedimentos cirúrgicos orais, houve uma grande variação no que diz respeito à duração dos intervalos e períodos de tempo recomendados para terapia com frio. LaVelle & Synder (1985) limitou o tempo de terapia a intervalos de 10 min em vez de 20 min, uma vez que pode atingir a mesma temperatura da pele, mas com menor resposta de caça. Mas Knight (1995) propôs um protocolo para resfriamento e reaquecimento de tecidos na proporção de 1: 2. Por conseguinte, aplicou-se gelo durante 30-45 min a intervalos de 1-2 h durante as primeiras 12-24 h aps leso.

Porém, não há diretrizes clínicas claras baseadas na literatura odontológica ou fisioterapêutica para o momento ideal em que o gelo deve ser aplicado para atingir objetivos clínicos específicos (2) .

Aplicação Contínua V / S Intermitente
A eficácia da terapia com frio intermitente versus contínua não foi resolvida. Investigadores intra-oralmente recomendam terapia contínua com gelo. Muitos estudos recomendam a terapia contínua por 2 a 24 horas, mas não fornecem benefícios significativos em comparação com a terapia sem resfriado. Nenhum ensaio clínico comparou esses dois parâmetros após procedimentos cirúrgicos intra-orais (2) , (14) .

Conclusão

Atualmente, a crioterapia é um método de tratamento eficaz para cirurgias intra-orais. Ao rever várias respostas fisiológicas à aplicação a frio, espera-se que a terapia com gelo proporcione vários benefícios. No entanto, ensaios clínicos são necessários para fornecer uma forte evidência para comprovar a eficácia terapêutica da crioterapia.

Referências

Farah CS, Savage NW. Crioterapia para tratamento de lesões orais. Revista Aus Dent 2006; 51 (1): 2-5

Greestein G. Eficácia terapêutica da terapia fria após procedimentos cirúrgicos intra-orais: Uma revisão da literatura. J periodontal 2007; 78: 790-800

Sharma VK, Kandhpur S. Orientações para crioterapia. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2009; 75 (2): 90-100

Pogrel MA. O uso da crioterapia com nitrogênio líquido no manejo de lesões ósseas localmente agressivas. J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: 353-55

Salmassy DA, Pogrel MA. Criocirurgia com nitrogênio líquido e enxerto ósseo imediato no manejo de lesões agressivas de mandíbula primária.

Leopardo PJ, Poswillo DE. Criocirurgia prática para lesões orais. Br Dent J. 1974; 136: 185-96

Leopardo PJ. Criocirurgia e sua aplicação na cirurgia oral. Br J Oral Surg. 1975 Nov; 13 (2): 128-52.

Olson JE, STravino VD. Uma revisão da crioterapia. Phys Ther 1972; 52; 840-53

Kohl BA, Deutschman CS. A resposta inflamatória à cirurgia e trauma. Curr Opin Crit Care 2006; 12; 325-32

10.

Bleakley C, Mc Donough S, MacAuley D. O uso de gelo no tratamento da lesão aguda do tecido mole: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Am J Sports Med 2004; 32: 251-61

11.

Merrick MA, Jutte LS, Smith ME. As modalidades a frio com diferentes propriedades termodinâmicas produzem diferentes temperaturas superficiais e intramusculares. J Athl Train 2003; 38: 28-33

12.

Davies RV. Revisão de biofísica e aplicação clínica da terapia por infravermelho frio (crioterapia). http://www.chciroweb.com.

13.

Klein M. Calor superficial e frio. http://www.emedicine.com

14.Forsgren H et al. Efeito da aplicação de coberturas a frio no curso pós-operatório em cirurgia oral. Int J oral Surg 1985; 14: 223-28

O JCDR é agora mensal e mais amplamente indexado .

Índice de citação de fontes emergentes (Web of Science, thomsonreuters)
Índice Copernicus ICV 2016: 132,37
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