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Tel: 123-456-7890
Professor Associado (MD) Departamento de Bioquímica, *** Professor Associado (MD) Departamento de Bioquímica, Faculdade de Medicina Kasturba, ** Professor Assistente (MDS) Departamento de Odontologia Comunitária, Faculdade Manipal de Ciências Odontológicas, faculdades constituintes da Universidade Manipal Manipal, Mangalore, Karnataka, (Índia).
Endereço para correspondência :
Dr. Anupama Hegde
Professor Associado, Departamento de Bioquímica
Centro de Ciências Básicas, Faculdade de Medicina KasturbaBejai, Mangalore- 575004
Telefone: 0824-2211746 Extn-5857
anupamahegde@yahoo.com
Abstrato
Contexto: A hemoglobina glicosilada (HbA1c) provou ser um bom indicador do controle glicêmico a longo prazo e reflete o valor médio de glicose (MGV). Sabe-se que existe uma relação linear com HbA1c, microalbuminúria e incidência de nefropatia diabética.
Objetivo: Analisar os padrões de prescrição dos médicos, a correlação dos valores de glicose plasmática com a HbA1c e a prevalência de microalbuminúria em laboratório.
Configurações e Design: Retrospectiva, coleta de dados de um ano do Medical records, realizada no hospital KMC, Ambdekar circle, Mangalore.
Materiais e métodos:Uma pesquisa de dados foi realizada por um período de 12 meses no laboratório de bioquímica clínica de nossa instituição para anotar o número de requisições de glicose plasmática em jejum (FPG), glicose pós-prandial de plasma (PPPG), glicose plasmática aleatória (RPG), hemoglobina glicada (HbA1c) e microalbumina urinária (UmA). O valor médio de glicose (MGV) foi calculado a partir dos valores de HbA1c.
Análise estatística: Todos os achados foram expressos como somatórias e percentis. O pacote SPSS foi usado para estatísticas descritivas. O coeficiente de correlação de Pearson foi empregado para análise correlacional.
Resultados:Havia cerca de 15.000 solicitações para FPG e PPPG, 7.058 para RPG, 2.884 para HbA1c e apenas 515 para microalbuminúria. RPG mostrou uma correlação melhor do que FPG com HbA1c (r = 0,472 vs 0,699). Os pacientes com requisições de HbA1c e UmA foram categorizados, com base em seus valores de MGV. A prevalência de UmA foi de cerca de 32% em todos os grupos, exceto no grupo com MGV entre 251-300 mg / dL, que foi de 62,06%.
Conclusão: O número de pedidos de FPG e PPPG foi o mesmo. As solicitações de HbA1c representaram 7,8% das solicitações de glicose plasmática, indicando uma provável subutilização das mesmas. Em pacientes com estimativas infrequentes de HbA1c, o RPG foi um melhor preditor dos níveis de HbA1c. O MGV resultou em uma tradução significativa dos valores de HbA1c para os pacientes. Considerando a alta prevalência de UmA e o número relativamente menor de requisições para o mesmo, seria desejável rastrear os pacientes com diabetes de forma mais rigorosa.
Palavras-chave
Diabetes, FPG, HbA1c, dados laboratoriais, valor médio de glicose, microalbuminúria, glicose plasmática aleatória
Como citar este artigo:
MANJREKAR POORNIMA A *, SHENOY R **, HEGDE A ***. AVALIAÇÃO LABORATÓRIA DO CENÁRIO DE DIABETES COM RELAÇÃO AO HBA1C E À MICROALBUMINÚRIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 junho [citado: 2018 31 de agosto]; 3: 2489-2494. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=June&volume=3&issue=4&page=2489-2494&id=737
Introdução A
Índia abrigará 70 milhões de diabéticos até 2025 (1) . A anormalidade metabólica básica no diabetes é a presença de hiperglicemia patológica. Estudos como o DCCT (2) e o UKPDS (3) e vários outros (4) , (5)depois deles, demonstraram que o controle glicêmico rigoroso pode evitar ou pelo menos adiar a ocorrência de complicações diabéticas a longo prazo. Glicemia de jejum (FPG), glicose plasmática pós-prandial (PPPG) e glicose plasmática aleatória (RPG) são requisições laboratoriais comuns para o rastreamento e diagnóstico de diabetes. A concentração de hemoglobina glicada ou HbA1c fornece uma melhor avaliação do controle glicêmico nos dois a três meses anteriores e também permite o cálculo do valor médio de glicose (MGV) (6) . Inclusão dos valores de MGV no relatório do paciente, juntamente com HbA1c resultaria em uma melhor compreensão de seu controle glicêmico. A presença de microalbumina urinária é um marcador definitivo de nefropatia latente ou evidente (7). A prevalência de microalbuminúria em vários graus de glicemia e os padrões de prescrição de médicos com relação ao manejo do diabetes foi assim escolhida para ser estudada.
Material e métodos
Um levantamento de dados de seção transversal foi realizado de setembro de 2005 a agosto de 2006 no laboratório de Bioquímica Clínica, Hospital da Faculdade de Medicina de Kasturba (KMCH), círculo Ambedkar, Mangalore, Índia. O laboratório apoia o atendimento terciário a pacientes em Mangalore e arredores. Além de amostras de dois dos hospitais institucionais multidisciplinares, processamos amostras que foram recebidas de dois hospitais do governo e também de um grande número de pacientes com necessidades específicas de médicos privados, o que constituiu uma porcentagem importante de nossa amostra de insumos. Assim, este estudo representa uma seção transversal dos padrões de prescrição de médicos e em torno desta cidade.
Todas as requisições investigativas foram escrutinadas para FPG, PPPG, RPG, HbA1c e microalbumina urinária. Os valores foram anotados após o processamento das amostras.
A glicose no plasma e a HbA1c foram estimadas usando kits comercialmente disponíveis da Roche-Hitachi Systems, que foram analisados em um autoanalisador Hitachi 917. O método da glicose oxidase-peroxidase (8) foi seguido para estimativa de glicose. O método 'Tina quant' (9) , (10) para a determinação de HbA1c baseia-se no imunoensaio de inibição turbidimétrico para o sangue total hemolisado com brometo de tetradeciltrimetilamónio.
O teste Accu-Chek Micral é um teste semi-quantitativo para a determinação de microalbumina urinária na faixa de 20-100mg / L na primeira amostra vazia. O resultado é lido em relação a uma escala de cores expressa em –ve ou 20, 50 e 100 mg / L pelo laboratório.
Como a história clínica muitas vezes não está escrita na nota de requisição, não podemos considerar a idade, o sexo, o tipo de diabetes ou a finalidade da solicitação (triagem, diagnóstico, ajuste de tratamento, acompanhamento, etc.) durante o cálculo dos dados. Repetições de investigações, se houver, também foram incluídas. O estudo foi inicialmente planejado para um período de dois anos, com posterior acompanhamento para os próximos dois anos. Em novembro de 2006, a estimativa semiquantitativa da microalbumina foi substituída pela determinação quantitativa da mesma. Assim, esta parte do estudo foi truncada e os resultados são
Discussão
O diabetes é agora uma desordem endócrina muito familiar, particularmente para os indianos asiáticos. Apesar da alta prevalência, as pessoas estão muito mal informadas sobre a causa, o curso subseqüente, os efeitos a longo prazo, o cuidado a ser exercido e a gravidade geral do problema. A grande maioria dos sujeitos do grupo de alto risco está relutante em ser rastreada e, mesmo quando diagnosticada, prefere tentar dieta, exercício ou medicamentos alternativos, muitas vezes sem controle adequado, agravando a condição. Estes são fatos bem conhecidos, mas não muitos estudos sistemáticos foram realizados sobre essas questões (11). As investigações laboratoriais mais comuns para avaliar o estado glicêmico são FPG, RPG PPPG e HbA1c. Os valores de glicose plasmática são geralmente usados na triagem de casos suspeitos de diabetes, para ajustes terapêuticos e raramente para monitoramento. Neste estudo, havia 2884 pedidos de HbA1c, totalizando 7,8% de todos os pedidos de glicose plasmática juntos. Quando HbA1c é perguntado, a pessoa é quase certamente um paciente com diabetes. Os valores de HbA1c fornecem informações úteis no que diz respeito à contribuição da glicose plasmática para o mesmo, ou seja, para valores entre 6,0 - 7,3%, a contribuição máxima é por PPPG; entre 7,4 e 8,4%, tanto a FPG como a PPPG contribuem quase igualmente e para além de 10%, é em grande parte uma função da FPG (12). Assim, permite que o direcionamento de glicose plasmática específica atinja um melhor controle. A HbA1c também é útil para indicar as complicações a longo prazo que se tem que procurar. Pacientes com HbA1c consistentemente abaixo de 8% têm um alto risco de acidentes cardiovasculares e aqueles acima de 8% correm risco de neuropatia e retinopatia (13) .
O VVM calculado a partir dos valores de HbA1c representa a concentração média de glicose ao longo de um período de 2-3 meses, com contribuição máxima dos níveis de glicose no mês anterior (14).. Um aumento de 1% da HbA1c representa um aumento de aproximadamente 30mg / dl de glicose no sangue. Assim, o impacto da variação na glicose plasmática seria mais evidente como valores médios da glicose plasmática (VGM) do ponto de vista dos pacientes, resultando em melhor apreciação de alterações de outra forma menores nos níveis de HbA1c.
Estudos epidemiológicos têm mostrado que pacientes com melhor controle são aqueles que mais testam (15) e vice-versa também é verdadeiro (16) . A este respeito, o uso da auto-monitorização da glicose no sangue (SMBG) e sistemas de monitorização contínua da glicose (CGMS) seria ideal. Custo é o impedimento no uso de SMBG e CGMS, tornando-os inacessíveis para um indiano médio (17). Um excelente substituto que pode ser usado no lugar de SMBG e CGMS é a estimativa de HbA1c. Os valores médios de glicose do SMBG predizem valores de HbA1c ao longo de 3 meses (18) . Da mesma forma, Nathan et al (19) demonstraram uma correlação muito boa entre glicose média do CGMS e HbA1c. Assim, a HbA1c é uma ferramenta importante na gestão do diabetes na configuração indiana.
No presente estudo, as solicitações mais frequentes feitas com HbA1c foram para FPG (171/239) (Tabela / Fig. 2) . FPG (20)e PPPG (21)Verificou-se que correlacionam bem com os valores de HbA1c. Atualmente, a associação de HbA1c foi mais forte com RPG (r = 0,699, p <0,0001), seguido de FPG (r = 0,472; p <0,0001) e PPPG (r = 0,328; p = 0,036). Um PPPG casual previu de forma mais adequada a HbA1c conforme relatado por Imad et al (22) e isso pode ser usado para intensificar o tratamento. Avignon et al (23) relataram uma correlação significativa da HbA1c com a glicose plasmática não em jejum. O número de pedidos de RPG e HbA1c foi pequeno em nosso estudo (n = 27) e, portanto, a associação precisa ser reafirmada em maior número. No entanto, em situações onde estimativas freqüentes de HbA1c não são possíveis, o RPG pode ser um bom substituto.
A nefropatia diabética pode ser detectada pela simples determinação da microalbumina urinária. Registramos um total de 515 requisições para microalbumina. UmA pode ser encontrado em pacientes hipertensos também. Assim, para avaliar a UmA atribuível ao diabetes (eles podem ter hipertensão concomitante), tabulamos os casos nos quais tanto a HbA1c quanto a UmA foram solicitadas (n = 256). Isso representou 49,71% das estimativas totais de UmA (256/515). Para simplificar os valores de HbA1c em MGV mais compreensível, utilizou-se o MGV para categorização (Tabela 3). Pode-se observar que a prevalência de microalbuminúria é praticamente a mesma (@ 33%) para MGV entre 100 - 250 mg / dL (HbA1c média: 5,66 - 8,36%) e também no grupo com VGM> 300 mg / dL (média HbA1c: 12,09%). O grupo com MGV 251-300 mg / dl (média de HbA1c: 9,19%) apresentou 62,06% de microalbuminúria.(24) . O último grupo (MGV> 300 mg / dL) deve ser o diabetes tipo 1 em que, apesar dos altos valores de glicose plasmática, a UmA geralmente está ausente no diagnóstico (25) ou pode ser o recém-diagnosticado tipo 2 nos quais a glicemia o controle ainda está para ser iniciado ou o regime de tratamento deve ser ajustado.
É particularmente importante notar que, mesmo no grupo rigidamente controlado (MGV: 100-150 mg / dL; HbA1c: 5,66%), a prevalência foi de 32,08%. Dos 93 pacientes que apresentaram UmA, 58,06% (54/93) apresentaram UmA na faixa de 20 mg / L; 22,58% (21/93) apresentaram 50 mg / L de UmA e 19,36% (18/93) apresentaram 100 mg / L de UmA. Recomenda-se que, até que umAU seja detectado, todos os pacientes com diabetes devem ser submetidos ao teste uma vez por ano e mais frequentemente após a detecção. Considerando que havia 2884 requisições de HbA1c, deveria ter havido pelo menos aquele número de pedidos de UmA. A causa geral UmA foi de 17,86% (515/2884) e a que foi definitivamente devido a diabetes foi uma escassa 8,88% (256/2884). A causa de um comparecimento tão baixo pode ser atribuída a um efeito combinado de "inércia clínica" (15) , (26)entre os praticantes e falta de compreensão das implicações da doença entre os pacientes. A microalbuminúria reflete vasculopatia difusa e disfunção endotelial, levando à aterosclerose em grandes leitos arteriais. Estudos prospectivos e epidemiológicos demonstraram a UmA como fator de risco independente de mortalidade cardiovascular (27) . Um relatório recente do sul da Índia (28) colocou a ocorrência de nefropatia diabética aberta em 2,2% e microalbuminúria em 26,9%. É alarmante que em nossa área seja de 33%, embora estejamos limitados pela natureza do estudo (baseado em laboratório) e pela ausência de detalhes relacionados às características do paciente e à história clínica.
Conclusão
Na ausência de meios econômicos para SMBG e CGMS, a HbA1c é uma boa medida do controle glicêmico a longo prazo, particularmente no tratamento do diabetes tipo 2. Em pacientes com estimativas de HbA1c muito pouco frequentes, o RPG prediz melhor a HbA1c. Seria uma prática melhor para os laboratórios mencionar o MGV com HbA1c. Isso permite ao paciente uma melhor tradução dos valores de HbA1c em termos de concentração média de glicose e melhor adesão ao tratamento. Com base nos dados laboratoriais, a prevalência de microalbuminúria é muito maior no presente estudo. Portanto, as solicitações de UmA devem ser um complemento para as solicitações de HbA1c. Os dados das áreas regionais têm um impacto melhor na gravidade do problema. Apesar dos custos envolvidos,
Mensagem chave
1. Glucose Plasma Aleatória ou Glucose Plasma Ocasional reflete de perto os níveis de HbA1c.
2. Em pacientes diabéticos, a verificação mais frequente de microalbuminais na urina é obrigatória.
3. Valores médios de glicose parecem ser mais significativos do que HbA1c para os pacientes.
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