Papel da proteção cerebral na an

Departamento de Radiologia e Imaging Sciences, Universidade Sri Ramachandra, Chennai - 600 116, Índia.

Endereço para correspondência :
Dr. Lakshmi Sudha Prasanna
Residente em Radiologia.
Departamento de Radiologia e Imagiologia Ciências
Sri Ramachandra Medical College e Instituto de Pesquisa
Chennai - 600 116, Índia
Ph: 91-9940517748 (R), 91-44-24766917 (O), Fax: 91-44-24767008

Abstrato

Objetivo: Estudar o papel dos dispositivos de proteção na melhoria da eficácia da angioplastia transluminal percutânea (ATP) e do implante de stents, no tratamento da estenose aterosclerótica sintomática das artérias carótidas.
Materiais e métodos:Este estudo foi realizado em um centro de atendimento terciário em um período de 4 anos, que incluiu 66 pacientes. A maioria dos pacientes apresentou ataques isquêmicos transitórios, sendo o mais jovem de 19 anos e o mais idoso de 82 anos. O estudo pré-procedimento com Doppler, angiografia por RM e angiografia digital por subtração foi feito em todos os pacientes. O grau de estenoses foi classificado com base no ensaio NASCET (North American Society Carotid Endarterectomy Trial). PTA e stent com stent auto-expansível e balão foi feito em todos os pacientes sob anestesia local. Dispositivos protetores cerebrais foram utilizados em todos os pacientes e os pacientes foram acompanhados regularmente em intervalos de 1, 3, 6 e 12 meses.
Resultados:PTA e implante de stent com proteção cerebral foram realizados em todos os pacientes. Sucessos técnicos foram alcançados em todos os pacientes. Quatro pacientes tiveram asfixia com filtro. Acidente vascular cerebral maior ocorreu em um paciente. Nenhuma morte ocorreu em nosso estudo. Bradicardia ocorreu em 3 pacientes, hipotensão em 4 pacientes e hematoma no local da punção em 2 pacientes. Os resultados do presente estudo foram analisados e comparados com a literatura.
Conclusão: A ATP e o implante de stent são eficazes para o tratamento da estenose da artéria carótida, com maior índice de sucesso e menos complicações. O papel da proteção cerebral em evitar a migração do material da placa e assim prevenir a circulação cerebral foi enfatizado.

Como citar este artigo:

KARANAM LSP, AHLMAN P, B DE DEV, JOSEPH S. PAPEL DA PROTEÇÃO CEREBRAL NA ANGIOPLASTIA E STENTING CAROTIDOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2010 fevereiro [citado: 2018 31 de agosto]; 4: 1999-2004. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2010&month=February&volume=4&issue=1&page=1999-2004&id=633

Introdução
Uma das limitações importantes da colocação de stents nas artérias carótidas na doença estenótica é o risco potencial de desenvolvimento de AVC embólico pelo deslocamento da placa de material ateromatoso (1) , (2) .O papel dos dispositivos de proteção cerebral ganhou popularidade nos últimos anos na prevenção dos eventos adversos de stent da artéria carótida. A proteção cerebral pode ser feita usando vários tipos de balões e filtros. Em nosso estudo, compartilhamos nossa experiência com o uso de dispositivos de proteção cerebral em sessenta e seis pacientes que foram submetidos à colocação de stent na artéria carótida e os resultados foram estudados e analisados com os da revisão da literatura.

Material e métodos

O estudo foi realizado em nossa instituição, que é um centro de atendimento terciário, em um período de 4 anos. 66 pacientes foram incluídos no estudo, sendo o mais jovem de 19 anos e o mais idoso de 82 anos. Entre os 66, 48 eram do sexo masculino e 18 do sexo feminino (M: F = 4: 1,5). Quatro dos pacientes foram submetidos à ATP e ao implante de stent de ambas as carótidas. O trabalho pré-procedimento foi realizado em todos os pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a angiotomografia com Doppler ou RM para avaliação das estenoses carotídeas. Estes pacientes subseqüentemente foram submetidos à angiografia por subtração digital. O Doppler colorido foi realizado no ALOKA SSD 5500 e as estenoses foram avaliadas, com base na medição direta utilizando os calibradores na máquina e critérios de velocidade derivados da análise espectral.

O angiograma por subtração digital foi realizado utilizando Advantax LCN + (GE BIPLANE SYSTEM) por cateterismo femoral. O grau de estenose foi medido pelo critério NASCET, onde o menor diâmetro luminal no nível da estenose foi comparado ao diâmetro arterial normal distal à estenose. 33 pacientes apresentavam estenose de 30 a 69% e 37 pacientes apresentavam estenose maior que 70%. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local. A artéria femoral foi acessada com uma bainha 7F e 5000 UI de heparina foi administrada por via intravenosa. 1 mg de Atropina foi administrado por via intravenosa antes da dilatação. A artéria carotídea foi acessada e a estenose foi cruzada com fio guia de 0,035 ”. Um stent auto-expansível foi utilizado em todos os casos.

Dispositivos de proteção na forma dos filtros EPI foram utilizados em 56 pacientes, Percusurge em 3 pacientes, Emboshield em 2 pacientes e aranha em 5 pacientes. Co-morbidades associadas também estiveram presentes nesses pacientes, que incluíram hipertensão arterial sistêmica (61 pacientes), diabetes mellitus (43 pacientes), AIT (56 pacientes) Insuficiência basarte vertebro (05 pacientes), AVC maior (01 paciente) e AVC menor em 17 pacientes. .
A medicação pré-anestésica foi administrada a todos os pacientes sob a forma de aspirina oral (150mg) e clopidogrel (75mg) 4 dias antes do procedimento, Glicopirrolato intravenoso (0,4mg) antes da angioplastia e heparina (5000 UI (intravenosa) antes do fio guia colocação.

Resultados

O sucesso técnico foi alcançado em todos os nossos pacientes sem maiores complicações ou reestenoses.

Quatro pacientes tiveram asfixia com filtro, dos quais um foi grave, mas o fluxo carotídeo foi normal após a remoção do filtro. Nós não tivemos mortes em nosso estudo. Complicações menores como espasmo carotídeo foram observadas em quatro pacientes (5,7%), bradicardia em três pacientes (4,3%), hipotensão em quatro (5,7%) e hematoma no local da punção em dois pacientes (2,9%).

Discussão

A angioplastia carotídea com ou sem implante de stent é uma alternativa minimamente invasiva à endarterectomia aberta. A complicação mais comum da PTA e stent é um derrame embólico que causa derrame. Isso pode ser evitado pelo uso de dispositivos de proteção cerebral. A angioplastia transluminal percutânea e o implante de stent é um procedimento muito bem-sucedido e eficaz, e empurrou a endarterectomia carotídea para o banco de trás nos últimos anos. Os dispositivos de proteção evitam a migração do material da placa distal, a partir de então, preservando a circulação cerebral e a taxa iminente de complicações. O papel desses dispositivos é enfatizado no presente estudo.

O AVC é a terceira principal causa de incapacidade em todo o mundo (5) . A doença da artéria carótida é responsável por um terço de todos os acidentes vasculares isquêmicos (7). Um terço desses pacientes morre e outro terço está permanentemente incapacitado (7) . Assim, o manejo da doença da artéria carótida está sendo submetido a uma avaliação científica minuciosa.

Ensaios clínicos prospectivos randomizados como NASCET e ESCT mostraram uma redução significativa no risco de acidente vascular cerebral em pacientes sintomáticos com estenose carotídea, submetidos a endarterectomia carotídea versus terapia médica ótima (3) , (4). No estudo NASCET, pacientes sintomáticos com mais de 70% de estenose tinham um risco acumulado de 2 anos de AVC de 26%, com terapia médica ótima versus risco de 9% com endarterectomia carotídea (CEA). Para AVC e óbito maiores, uma redução de risco de 10,6% foi identificada com a cirurgia. Uma reavaliação do Conselho de Derrame da American Heart Association indicou que o CEA é três vezes mais eficaz que a terapia médica por si só na redução da frequência de acidente vascular cerebral (5) .

Embora a utilidade demonstrada da cirurgia para melhorar o resultado nos pacientes com estenose carotídea grave seja um avanço importante, as taxas de complicações, embora aceitáveis, deixam margem para melhora. A angioplastia com balão da artéria carótida e o implante de stents oferecem a mesma eficácia e menor morbidade. Suas vantagens em relação à cirurgia incluem a capacidade de monitorar o estado neurológico durante todo o procedimento, atingir níveis muito altos de estenose do nível cervical e petroso e evitar o risco de 7,6% de lesão do nervo craniano, conforme relatado no NASCET. Outras indicações para considerar uma abordagem endovascular incluem condições como fibrose carotídea induzida por radiação, displasia fibromuscular e co-morbilidade médica grave. A oclusão carotídea contralateral também foi proposta como uma indicação para angioplastia e implante de stent. Dissecação,

Desde o seu desenvolvimento por Gruentzig, no início de 1970, o uso de angioplastia com balão para o tratamento de aterosclerose e outras estenoses ganhou ampla aceitação (6) . O estudo CAVATAS compara a cirurgia e a angioplastia (7) . Um grande número de séries de angioplastia carotídea e estudos de stent têm sido publicados. Os principais incluem os de Theron et al (8) , Diethrich et al (9) e Henry et al (10) .

Os riscos persistentes mais importantes compartilhados pelos procedimentos CEA e PTA são acidente vascular cerebral e morte (11) Wholey etal (12)publicou uma revisão dos procedimentos da 2048 PTAS. Estes resultados mostram que o CEA e o PTAS são quase iguais em termos de déficits e ataques relacionados ao procedimento. Assim, surgiu o papel dos dispositivos de proteção cerebral, na tentativa de prevenir o AVC, que é a complicação mais preocupante do procedimento. Diferentes estudos realizados por Wholey et al, Al-Mubarak et al e Kasturp et al mostraram uma redução de cerca de 50% na taxa de acidente vascular cerebral usando um dispositivo de proteção durante o procedimento de colocação de stent na artéria carótida (13) , (14) , (1)

A maioria dos pacientes que foram incluídos em nosso estudo apresentou co-morbidades associadas, o que contribuiu ainda mais para o fator de risco da ocorrência de acidente vascular cerebral nesses pacientes. Assim, o risco intra-procedimento de migração distal do material embólico durante o implante de stent na artéria carótida foi alto nesse grupo. Os dispositivos de proteção distal mostraram-se seguros e eficazes na prevenção da embolização distal. Eles são categorizados como balões e filtros de oclusão distal. Balão de oclusão distal é de menor perfil de cruzamento, mas causa interrupção temporária do fluxo sanguíneo durante o procedimento. Usamos Percusurge que é deste tipo em três pacientes no período inicial. Embora não tenhamos encontrado nenhum efeito adverso nesses três pacientes, essa interrupção temporária pode não ser tolerada em todos os pacientes. A série publicada por Henry etal(15) é a primeira experiência clínica usando o sistema PercuSurge Guidewire.

A maior série consecutiva de implante de stent carotídeo utilizando dispositivos de filtro para proteção cerebral, enfatizando a redução do risco de embolização, foi publicada por Bernhard Reimers (16) . Os dispositivos de filtro mantêm o fluxo anterógrado contra o fluxo interrompido causado pelos balões de oclusão distal. Os dispositivos de filtro foram utilizados em 63 pacientes. O EPI (Embolia Protection Incorporated Brain Protection Device) da BOSTON Scientific foi utilizado em 56 pacientes. Emboshield por Abbot foi usado em 2 pacientes e Spider por ev3 foi usado em 5 pacientes.

No estudo de Reimers et al, os detritos macroscópicos foram observados em 53% dos casos. O material embólico foi demonstrado no dispositivo em 28 dos nossos casos. Eventos cardíacos maiores ocorreram em 2,3% de suas séries, mas não encontramos nenhum desses eventos em nosso estudo.

Zahn et al, em seu estudo, compararam a eficácia do balão de oclusão distal e dos dispositivos de proteção do filtro Embolic e mostraram que o dispositivo de proteção do filtro embólico é de longe a escolha mais preferida (17).

Os principais efeitos adversos, como dissecção em espiral, estenose ostial suboclusiva e hemorragia intracraniana, foram relatados na literatura (18). Nenhum deles foi observado em nosso estudo. Complicações menores como espasmo carotídeo transitório foram encontradas em quatro dos nossos pacientes (5,7%), mas o fluxo foi completamente restaurado após a remoção do filtro. Nestes casos, grandes partículas de detritos são alojadas nos dispositivos. Todos os pacientes foram acompanhados em intervalos regulares por um período de 3 anos. Acidente vascular cerebral maior ocorreu em um paciente em nosso estudo. Não houve incidência de quaisquer outros eventos importantes ou reestenose em nenhum dos casos no grupo de estudo.

Conclusão

Os dispositivos de proteção cerebral são métodos seguros e eficazes na prevenção da embolização distal, diminuindo assim o risco potencial de acidente vascular cerebral com o implante de stent na artéria carótida, aumentando a eficácia do procedimento, tornando amplamente aceitável o tratamento dos casos de estenose carotídea sintomática.

Referências

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