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Incidência das origens anômalas da artéria vertebral - estudo anatômico e significado clínico
POONAM, SINGLA RK, SHARMA T
* (Asstt. Prof., MS, Anatomia), Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina de Jhalawar, Jhalawar, Rajasthan (Índia) ** (Prof. Associado, MS, Anatomia), *** (Professor, MS, Anatomia) Departamento de Anatomia, Govt. Faculdade de Medicina, Amritsar, Punjab, (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr. Poonam Asstt. Professor, Departamento de Anatomia
Jhalawar Medical College, Jhalawar (Rajasthan) -
326001Ph. No .: 09602512911, 09799333445,
Email: drpoonamdel@yahoo.co.in
Abstrato
Contexto: As variações anatômicas e morfológicas da artéria vertebral são significativas para procedimentos diagnósticos e cirúrgicos na região da cabeça e pescoço, onde um conhecimento incompatível pode levar a sérias implicações.
Objetivos: Este estudo foi realizado para conhecer as variações nas origens das estruturas vertebrais. artérias e discutir suas implicações clínicas durante a realização de angiografia diagnóstica e intervencionista, tanto para identificá-las corretamente quanto para saber onde procurar, quando as artérias vertebrais não são vistas na posição normal.
Material e métodos:Oitenta artérias vertebrais pertencentes a 40 cadáveres foram dissecadas na região da cabeça e pescoço. Sua origem e modo de origem foram estudados. Do total de cadáveres, quatro apresentaram origem anormal das artérias vertebrais, as quais foram estudadas em detalhes, juntamente com suas implicações clínicas.
Resultados: Um caso extremamente raro e interessante da origem da artéria vertebral esquerda da artéria carótida externa foi encontrado em um desses espécimes. A origem direta da artéria vertebral esquerda do arco aórtico também foi encontrada em três cadáveres, dos quais um foi encontrado como bifurcado após sua origem. Nenhuma anormalidade na origem foi encontrada nas artérias vertebrais do lado direito.
Conclusão:As variações morfológicas descritas têm aplicações clínicas no amplo campo da cirurgia, na região da cabeça e pescoço. Conhecer esses achados parece ser muito importante antes de qualquer cirurgia ou tratamento endovascular nessa região. A angiografia cerebral deve ser incluída na avaliação de pacientes com achados neurológicos inexplicáveis.
Palavras-chave
Artéria subclávia, artéria vertebral esquerda, artéria carótida externa esquerda, arte interegmentar proatlantal, anastomose carótida-vertebral.
Introdução
A artéria vertebral, maior ramo da artéria subclávia, decorrente do aspecto póstero-superior de sua primeira parte, 0,5 a 2 cm medial ao tronco tireocervical, é dividida em quatro segmentos: (1) :
1. Segmento pré vertebral / VI : Desde sua origem até o transverso do forame da vértebra C6.
2. Segmento vertebral / V2: do forame transverso da vértebra C6 até a vértebra C1.
3. Atlanto axial / segmento V3: do forame transversário do C1 ao forame magno.
4. segmento intracraniano / V4.
Uma origem anormal da artéria vertebral pode favorecer distúrbios cerebrais devido a alterações na hemodinâmica cerebral (2)e predispor os pacientes à formação de aneurismas intracranianos (3) .
Material e métodos
Quarenta cadáveres (37 machos; 3 fêmeas) foram dissecados para o estudo de variações na origem da artéria vertebral. Dissecação profunda foi feita na região da cabeça e pescoço para expor as artérias vertebrais no triângulo escalar-retrógrado em ambos os lados direito e esquerdo e, portanto, um total de 80 artérias vertebrais foram expostas. As artérias foram exploradas e sua fonte, assim como seu modo de origem, foram verificados. Uma anormalidade real na origem foi encontrada em quatro dos 40 cadáveres e todos os que estavam no lado esquerdo. O curso destas artérias originárias anormais foi estudado em detalhe e foi comparado com estudos anteriores através da exploração de literatura acessível. Nenhuma origem anômala foi vista no lado direito.
Resultados
Em um cadáver feminino, foi encontrada uma origem variante da artéria vertebral esquerda da artéria carótida externa. Verificou-se que esta é uma variante muito interessante e extremamente rara na qual uma artéria vertebral fina e hipoplásica (VA1) com um diâmetro de 0,9 mm representando o segmento V1 e V2, emanou da primeira parte da artéria subclávia e entrou no forame transversarium de C6. Foi traçado nos transversais do forame de C6 - C4 cortando suas barras costotransversais, mas além disso, tornou - se muito fino para ser dissecado e, portanto, nenhuma tentativa adicional foi feita para traçá - lo nesta parte. Em seguida, foi dissecado na região suboccipital e foi rastreado até sua origem de origem. Artéria vertebral dominante (VA2) com diâmetro de 3.(Tabela / Fig 1) . A artéria basilar era formada pela união de duas artérias vertebrais, uma normal à direita e outra externa à artéria carótida esquerda.
Em três outros cadáveres do sexo masculino, a artéria vertebral esquerda procedia do arco aórtico entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda (Tabela / Fig. 2) . Em um desses três cadáveres, o tronco da artéria vertebral esquerda, após ter se originado do arco aórtico, foi bifurcado em dois. Um entrou no C6 e o outro no transverso do forame C5 (Tabela / Fig 3) . Nenhuma outra anomalia associada do sistema vascular ou qualquer outro sistema foi observada no estudo.
Discussão
Embora a incidência global da origem anômala do segmento pré-vertebral da artéria vertebral seja baixa (4) , ocorre principalmente em um dos lados, geralmente à esquerda (5) . Em nosso estudo, todas as variações na origem da artéria vertebral que foram encontradas estavam do lado esquerdo. No entanto, uma variedade de origens anômalas da artéria vertebral no lado direito foi relatada (Tabela / Fig. 4) descreve algumas variações importantes de origens da artéria vertebral com seu significado clínico, conforme documentado na literatura.
Ao revisar a literatura, verificou-se que a origem da artéria carótida externa da artéria vertebral esquerda é uma variante muito rara. Foi Flynn (19)que fez menção de tal entidade em primeiro lugar, seguida por Matula et al (20) . Yilmaz et al (21)realizaram angiografias cerebrais seletivas em 4400 casos e encontraram apenas um caso (por exemplo, 0,023%).
Ontogenicamente, esse tipo de anomalia ocorre devido à persistência da artéria intersegmentar proatlantal. Na vida embrionária inicial (embrião de 5,3 mm), a artéria trigeminal primitiva, a artéria ótica primitiva, a artéria hipoglosso primitiva e a artéria intersegmentar proatlantal são responsáveis por importante suprimento sanguíneo das artérias carótidas internas para os precursores da artéria basilar. Estes ocorrem na forma de pares e são chamados de artérias pré-segmentais. Durante o desenvolvimento embrionário, estes geralmente se atrofiam, mas a persistência de um ou outro pode levar à anastomose carótido-basilar ou carotídeo-vertebral (22) .
Segundo Lie (23), em um embrião de 5 mm com a atrofia da artéria hipoglossol primitiva, a artéria intersegmentar pró-atlântica fornece sangue para a parte caudal da artéria neural longitudinal bilateral. Em um embrião de 12 a 14 mm, a artéria intersegmentar proatlantal gradualmente desaparece, formando a parte intracraniana da artéria vertebral. No caso de sua persistência, a artéria intersegmentar pró-atlantal constitui uma anastomose carotídeo-vertebral. Origina-se da artéria carótida interna ou da artéria carótida externa e une-se à parte horizontal da artéria vertebral na região suboccipital (24) .
No presente caso, foi anastomose entre a artéria carótida externa e a artéria vertebral. Além disso, parece que com a persistência desta anastomose, os segmentos V1 e V2 da própria artéria vertebral não se desenvolveram totalmente hemodinamicamente e, assim, uma artéria vertebral hipoplásica (segmentos V1 e V2) resultou. O suprimento de sangue principal para os segmentos V3 e V4 veio através desta anastomose proatlântica persistente entre a artéria carótida externa e a artéria vertebral, dando a aparência como se V3 e V4 fossem originários da artéria carótida externa, principalmente.
No decurso do tratamento cirúrgico de certos aneurismas, malformações arteriovenosas e fístulas cavernosas carotídeas, surge a necessidade de ligar a artéria carótida comum ou o seu ramo externo ou interno. Uma ligadura da artéria carótida comum ou carótida externa em casos como este, resultaria definitivamente em um sério comprometimento da circulação cerebral posterior. Assim, a angiografia pré-operatória da carótida deve ser feita antes da realização de tais cirurgias.
O único caso relatado por Yilmaz et al (21), de 4400 angiografias, apresentava aneurisma e estava associada à ataxia e disdiadococinesia cerebelar. Eles realizaram uma revisão exaustiva da literatura anterior sobre a artéria trigeminal primitiva persistente, a artéria hipoglossal, a artéria ótica e a artéria intersegmentar proatlantal e descobriram que mais comumente essas anastomoses eram vistas em combinação com anomalias vasculares intracranianas e com sintomas de nervos cranianos, como neuralgia trigeminal. Eles também parecem estar associados a várias doenças neurológicas, como tumor intracraniano, insuficiência vertebro-basilar, multi-esclerose, hematoma subdural, epilepsia e doença moyamoya.
Isso levou Yilmaz et al (21)Acreditar que, embora raramente sejam observadas anastomoses primitivas, elas podem ter um significado patológico no desenvolvimento de uma variedade de anomalias vasculares intracranianas. Assim, do ponto de vista clínico, recomendaram que a angiografia cerebral fosse incluída na avaliação de pacientes de qualquer idade com achados neurológicos inexplicáveis.
Entre outras variantes encontradas no presente estudo, uma artéria vertebral esquerda de origem aórtica entre as origens da carótida comum esquerda e da artéria subclávia esquerda foi encontrada em três (7,4%) cadáveres. A literatura mostra a frequência dessa origem anômala na faixa de 1-5% (25) . Argenson et al (13), em seu estudo com 104 cadáveres, observaram seis casos em que a artéria vertebral se originou do arco aórtico (5,8%), sendo todos do lado esquerdo. Entretanto, sua incidência é aumentada em múltiplos (40%) na síndrome de Down (26) .
Embriologicamente, a artéria vertebral é formada entre o 32º e o 40º dia gestacional, a partir da fusão dos segmentos secundários persistentes das artérias cervicais e do arco aórtico dorsal primitivo (20) . Anormalidades nesse processo de fusão levam a origens anormais. Uma artéria vertebral esquerda de origem aórtica pode ser devido à persistência da divisão dorsal da 6ª artéria intersegmentar esquerda como a primeira parte da artéria vertebral em vez da 7ª artéria intersegmentar dorsal esquerda (4) .
Uma artéria vertebral esquerda de origem aórtica está associada a uma incidência significativamente maior de dissecção da artéria vertebral do que a uma origem normal (27) .
Um cadáver estava mostrando a bifurcação da artéria vertebral após sair do arco aórtico. Ontogenicamente, esta condição pode ser devida à persistência das anastomoses longitudinal pré e póscostal. Artérias vertebrais duplicadas, por causa de menos diâmetros, tornam o risco de fístula arteriovenosa vertebral durante a injeção do corante para a angiografia vertebral. Além disso, como o fluxo sanguíneo é desviado através de dois canais, predispõe o paciente à insuficiência vertebrobasilar. Além disso, tais hastes delgadas e hipoplásicas da artéria vertebral estão em maior risco de trauma durante a cirurgia da região, novamente predispondo o paciente à insuficiência basilar vértebra. Assim, o conhecimento de tal condição para um cirurgião e para um médico é imprescindível (7) .
Sem uma compreensão completa das origens anômalas dos grandes vasos, a angiografia pode ser difícil ou impossível. Se as artérias vertebrais não forem identificadas em sua posição normal, esse achado pode ser mal interpretado, pois os vasos estão congenitamente ausentes. Essa informação é importante para o planejamento cirúrgico vascular ou cardiotorácico (28) . Origens anômalas podem levar a alterações hemodinâmicas e predispor o paciente à formação de aneurisma intracraniano. Portanto, em pacientes com essas anomalias, uma busca completa de aneurismas coexistentes deve ser realizada. A terapia endovascular dos aneurismas intracranianos pode ser realizada antes de se apresentar clinicamente como hemorragias subaracnóideas ou efeito de massa e, assim, diminuir a morbimortalidade (3) .
Neste estudo, nos deparamos com uma anomalia rara da artéria vertebral esquerda que vem da artéria carótida externa, que se desenvolveu devido à persistência da anastomose primitiva, que pode ter uma associação patológica com várias anomalias intracranianas. Portanto, o arranjo anatômico das principais artérias para o cérebro deve ser estudado antes de realizar quaisquer cirurgias na região da cabeça e pescoço e na avaliação dos pacientes com patologias neurológicas. Em segundo lugar, deve-se estar atento às variações das artérias vertebrais durante a realização de angiografia diagnóstica e intervencionista para identificá-las corretamente e para saber onde procurar quando as artérias vertebrais não são vistas na posição normal.
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